Chronická pankreatitída. Etiológia, patogenéza, klinika, diagnostika, liečba.

Chronická pankreatitída je progresívne zápalové ochorenie pankreasu sprevádzané výrazným porušením jeho funkcie. Choroba sa vyskytuje s periodickými exacerbáciami na pozadí neúplných remisií.

Etiológie. Najčastejšou príčinou chronickej pankreatitídy sú ochorenia žalúdka, dvanástnika, pečene, žlčníka a žlčových ciest (hepatitída, cirhóza, žlčníka, cholangitída, duodenitída, vredovej choroby, najmä vredov, preniká do slinivky brušnej). Chronická pankreatitída sa vyskytuje u takmer 30% pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómii. Jedným z dôvodov je potrebné poznamenať, proih nutričné ​​poruchy a zmeny metabolizmu lipidov (chyba v strave, alkoholizmus); intoxikácia, otravy; zmeny v duktálneho systéme pankreasu (primárneho nádoru, striktúry, metaplázia epitelu vylučovacích ciest); zatvorené poranenia pankreasu; akútnych a chronických infekcií. Infekčné patogény môžu slúžiť ako začiatok bolesťou v krku, chrípka, týfus, šarlach, hepatitída, tuberkulóza, malária, syfilis a ďalšie.

Dôležitú úlohu v patogenéze chronickej pankreatitídy hraje intraorganická aktivácia enzýmov (proteáz a lipáz), ktoré poškodzujú žľazové tkanivá. Predispozíciou k vzniku chronickej pankreatitídy je stagnácia tajomstva spôsobená mechanickou prekážkou vo vylučovacích kanáloch. Najdôležitejšia je prítomnosť pacientov s duodenitídou a sifinterom Oddi deficiency. Známe pre úlohu žlče pri výskyte pankreatitídy. Predpokladá sa, že žlčové kyseliny spôsobujú koagulačnú nekrózu žľazy. Okrem toho žlto obsahuje lecitín, ktorý sa pod vplyvom pankreatickej fosfolipázy A konvertuje na lyzolecitín, čo vedie k pankreatickému sebestačneniu.

V dôsledku komplexného komplexu interakcií sa vytvárajú difúzne alebo ohniskové zápalové, nekrotické a atrofické zmeny pankreasu s rastom spojivového tkaniva. Spolu s týmito procesmi dochádza k regenerácii orgánu vo forme jednotlivých častí hyperplázie s tvorbou adenómu.

Patogenéza. Chronická pankreatitída vedie k závažným poruchám absorpcie a parietálnej trávenie, narušenie metabolizmu bielkovín, tukov a sacharidov. Predtým, všetky vykazujú známky straty pankreatické lipázy - asi 70% tuku potraviny zostáva nevyužitá, potom sa rozdelí metabolizmus tukové, ktorá sa prejavuje tým, nadúvanie, polifekaliey, steatorrhea (hojné, hnilobné Nedotvořené stolice). Porušenie metabolizmu bielkovín vedie k Hypoproteinémia, zníženie albumínu obsahu a zvýšenie hladiny gama-1 a gama-2-globulín frakcie.

Chronická pankreatitída najčastejšie začína s distálnou časťou žľazy a postupne sa rozšíri na proximálnu; preto sa vylučujúce poruchy vyvíjajú pomaly a zriedka pomáhajú diagnostikovaniu v počiatočnom štádiu ochorenia. Zaznamenala sa smrť ostrovného aparátu a kompenzačné zvýšenie proximálnej žľazy. Alkohol spôsobuje prudký pokles sekrécie pankreasu a predisponuje k refluxu obsahu dvanástnikov v napučiavaní vaterskej vsuvky.

Keď tlak v duktálnom systéme pankreas stúpa, významné množstvo jeho šťavy sa absorbuje do krvi, čo spôsobuje enzýmovú toxémiu a môže viesť k poškodeniu mozgového tkaniva, myokardu, pľúc, pečene a obličiek.

Patologická anatómia. V procese pankreatitídy v pankreatickom tkanive dochádza k rastu spojivového tkaniva, čo vedie k fibróze a skleróze. Posledne menovaný môže byť peri-a intralobulárny, kombinovaný so súčasnou atrofiou žľazového tkaniva. Výsledkom zvýšeného rozvoja spojivového tkaniva je železo zhutnené a často sa mení objem. V budúcnosti môže dôjsť k kalcifikácii, zníženej priechodnosti pankreatických kanálikov. Mikroskopicky sa pozoruje spolu s fibrózou tkaniva jeho zápalová infiltrácia, lipomatóza a zápalové zmeny v stenách kanála. Niekedy sa vyskytuje niekoľko malých cýst, ktoré vznikli v dôsledku vymazania lúmenu kanálov, ukladania vápenatých solí do tkaniva žliaz.

Nasledujúce klinické a anatomické formy chronickej pankreatitídy sa odlišujú:

  • chronická induktívna pankreatitída;
  • pseudotumorová pankreatitída;
  • pseudokystická pankreatitída (chronická pankreatitída s výsledkom cysty);
  • chronická kalkulovaná pankreatitída (virngolitiáza, kalcifikovaná pankreatitída).

Klinický obraz. Chronická pankreatitída sa najčastejšie prejavuje bolesťou, ktorá sa nachádza v epigastrickej oblasti a vyžaruje do ľavého alebo pravého hypochondria alebo obidvoch hypochondrií do bedrovej oblasti; niekedy bolesti sa stanú šindľami; ožarovanie srdca, ľavý ramenný opasok, ľavá lopatka, iliakálna alebo inguinálna oblasť, ľavé stehno, kokcit alebo perineum je menej časté.

Bolesť nastáva 1-3 hodiny po jedle, trvajúca niekoľko hodín až 4-6 dní. Môže byť vyvolaná cvičením, ktoré je spojené s rozťahovaním kapsuly žľazy. Pacienti často odmietajú jesť, kvôli strachu z útoku. Charakterizovaná nútenou polohou pacienta počas exacerbácie pankreatitídy: sedenie so sklonom dopredu, pretože v tejto polohe zažíva určitú úľavu.

Bolesť môže byť trvalá alebo recidivujúca, objavujúca sa ako útok, častejšie popoludní. V počiatočnom štádiu ochorenia trvá remisia roky, v neskorších štádiách sa intervaly medzi útokmi skracujú na niekoľko dní.

Existuje tiež chronická pankreatitída s konštantnou bolesťou. To sa podobá na priebeh benígnej (pretrvávajúcej) hepatitídy. V hornej časti brucha sú neustále nudné bolesti, ktoré sa po jedle zhoršujú.

Príležitostne sa vyskytuje latentná (bezbolestná) pankreatitída (5% všetkých prípadov), ktorá vedie k porušeniu vonkajšej a vnútornej sekrécie.

Pri tvorbe kameňa (kalkulovaná pankreatitída) v hlave pankreasu sa bolesť prejavuje v určenej časti orgánu. Pri tvorbe kameňa vo všetkých častiach žľazy sa zvyčajne pozoruje rýchla progresívna exokrinná insuficiencia (hnačka, nadúvanie), nedostatočná vnútorná sekrécia, ale bolesť je zvyčajne menej závažná.

Dyspeptické poruchy - nauzea, vracanie, slzenie, nestabilná stolica (striedajúca sa zápcha s hnačkou) - sú buď trvalé alebo iba počas obdobia exacerbácie.

Žltačka, ikterichosť pokožky a sklére sa pozoruje u polovice pacientov. Môžu byť obojstranné a trvalé. Ťažká žltačka u väčšiny pacientov v kombinácii s Ahola je výsledkom opuch hlavy pankreasu, kompresia žlčových ciest v dôsledku indurative proces na železo, zjazvenie a zápalové zmeny v potrubí a Oddiho zvierača, kamene v ampulky hlavnej duodenálnej papily.

Strata hmotnosti niekedy dosahuje ostrých stupňov. Príčiny vyčerpania sú nedostatočná výroba a vstup pankreatických enzýmov do dvanástnika, ťažkosti pri výbere stravy, strach pacientov k jedlu kvôli bolesti. U niektorých pacientov dochádza k záchvatom bolesti aj po užití malého množstva tekutých potravín, ktoré nemá sokogonnymi vlastnosťami.

Nedostatok vnútornej sekrécie, tj predovšetkým produkcia inzulínu, sa vyznačuje znakmi cukrovky: sucho v ústach, smäd, intolerancia cukru, polyúria, strata telesnej hmotnosti. V počiatočnom období ochorenia sa pozoruje mierna hypoglykémia spôsobená podráždením a hyperfunkciou ostrovčekov; pre neskoršie obdobia ochorenia sú charakteristické hrubé porušenia metabolizmu uhľohydrátov.

Telesná teplota je zvyčajne normálna a mierne sa zvyšuje počas exacerbácie.

Diagnóza chronickej pankreatitídy je založená na subjektívnych a objektívnych klinických prejavoch ochorenia, údajoch z laboratórnych testov a výsledkoch špeciálnych výskumných metód.

Vyšetrite pacienta v polohe na chrbte s valčekom zasadeným pod jeho chrbtom v polohe na pravej strane s trupom prednej strany 45 °, stojacou s nakláňaním trupu dopredu a doľava.

Objektívne určená citlivosť v zónach Chauffard, Gubergrits - Skulsky atď Chauffard oblasť nachádzajúca sa na 5-b cm nad pupok tela pravej strane medzi strednou čiare a pupočníkovej Os uhla (viď obrázok)..; bolesť v tejto zóne je obzvlášť charakteristická pre zápal žľazovej hlavy. Ak dôjde k poškodeniu tkaniva, maximálna bolesť sa pozoruje v zóne Gubergrits-Skulsky - napravo od pupka (pozri obrázok). Desjardin Point sa nachádza vo vzdialenosti cm od pupka na línii, ktorá spája pupičku a pravú axilárnu dutinu; bolesť v tomto bode je charakteristická zápalom hlavy žľazy. Keď je proces lokalizovaný v kaudálnej časti žľazy, bolesť je zaznamenaná v bode Mayo-Robson, na okraji spodnej a strednej tretiny línie spojujúcej pupok a stred ľavého pobrežného oblúka (pozri obrázok).

Oblasti bolesti kože s pankreatitídou. 1 - zóna Chauffard; 2 - zóna Gubergritska-Skulsky;
3 - bod Desjardins; 4 - Mayo - Robson Point.
A - priamka spájajúca pupok s axilárnou dutinou;
B - čiara spájajúca pupok do stredu oblúka.

Pri palpácii je niekedy možné vytvoriť bolestivú nepohyblivú hmotu v oblasti pankreasu (na úrovni pupka alebo 2-4 cm nad, naľavo od stredovej čiary).

Pri pseudotumoróznych formách, ktoré sa vyskytujú s žltačkou, sa niekedy objaví syndróm Courvosier, ktorý sa vyznačuje triadami príznakov: mechanická žltačka, zväčšená a bezbolestná žlčník, močový mechúr a Acholia.

S exacerbáciou procesu v pankrease a problémom odtoku pankreatickej šťavy v krvi a moči často zvyšuje obsah pankreatických enzýmov - diastázy, trypsínu, lipázy. V interiktálnom období je to normálne. Koncentrácia všetkých hlavných enzýmov žľazy v obsahu dvanástnikov je naopak znížená, u niektorých pacientov úplne chýba.

Zvýšenie krvného bikarbonátu zásaditosť a amylázy - znakom akútneho zápalu v ranom štádiu ochorenia, a postupné znižovanie amylázy (až do úplného vymiznutia) beží charakteristické chronickej pankreatitídy.

Koprologická štúdia poukazuje na prítomnosť veľkého množstva nestrávených svalových vlákien (creatorrhea) a kvapiek neutrálneho tuku (steatorrhea).

Vzhľadom na zapojenie žľazového aparátu do procesu ostrovčeka sa pozoruje hyperglykémia a zmeny v normálnej cukrovej krivke pod vplyvom dvojitého zaťaženia cukru (krivka cukrovky s dvojitým hrboľom).

Pri prieskume roentgenoskopie brušnej dutiny sa niekedy určujú kalcifikácie pozdĺž pankreasu. Keď X-ray dvanástnika pod jeho hypotenzia ( "ochromenie" duodenography) dokáže identifikovať nepriame príznaky chronickej pankreatitídy: rozložené slučky ( "podkovy") dvanástnika, odsadenie alebo vyplnenie defektu na vnútornom obrysu jeho klesajúcej časti, mení úľavu záhyby sliznicu umiestnenie dvanástnikovej papilky a deformity jej dutiny.

Ultrazvuková a počítačová tomografia umožňujú v prípade chronickej pankreatitídy zistiť zvýšenie celkovej žľazy alebo len jej hlavy (pseudotumorózna pankreatitída), cystické zmeny hrúbky žľazy. V niektorých prípadoch, odhaliť hustý ehostruktury vpravo a vľavo od chrbtice na úrovni II-III z bedrových stavcov, v závislosti na prítomnosti v lumen kanáli kamene alebo kalcifikácie v hrúbke parenchýmu žľazy.

Pri skenovaní rádioizotop zistené: vyčerpania scintigrafické vzorka v dôsledku difúznej sklerotické proces príjmu defektov, čo ukazuje, že cystická ich zmeny alebo kalcifikácie pankreatického parenchýmu.

Retrogradná pankreatografia dokáže odhaliť charakteristické črty chronickej pankreatitídy: deformáciu hlavných alebo prídavných kanálov, zúženie ich lúmenov, výplňové chyby pozdĺž kanálika v dôsledku prítomnosti kameňov.

Angiografia (tseliako- a mezenterikografiya) v skorých štádiách chronickej pankreatitíde ukazuje hypervaskularizací zóny, a v neskorších fázach z dôvodu pokročilou fibrózou - plošných vyčerpania cievne štruktúry, mení jeho architektonické, posunutie vypudenie alebo nádoby vytvorené cysty v prostate.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva hlavne s peptickým vredovým ochorením, pri ktorom sú bolesti v prírode jednoznačne "hladné", lokalizované v strede epigastrickej oblasti a nie sú obklopujúce; cholecystitída, vyznačujúci sa tým, bolesť určená v mieste žlčníka, a pozitívny symptóm Ortrera frenikus-symptóm (mäkkosť medzi nohy pravého sternocleidomastoideus). Nesmieme zabúdať, že bolesť v epigastrickej zóne alebo v ľavom hypochondriu sa vyskytuje aj počas infarktu myokardu, najmä pri zadnej bránovej stene (tzv. Brušnej varianty). V tomto prípade je diagnóza založená na EKG. Diferencovanie chronickej pankreatitídy s nádorom pankreasu je veľmi ťažké aj v nemocnici. Známky rakoviny tela žľazy sú: lokálne opuchy dolnej časti chrbta, neustále ostré bolesti v bedrovej chrbtici, v dôsledku rakovinových metastáz, čo sa potvrdí rádiograficky.

Liečba v interictal období pozostáva z diéty, ktorá vylučuje vyprážané, korenené, slané, mastné potraviny, sokogonnye pokrmy. Táto strava by však mala byť vysokokalorická a mala by obsahovať dostatočné množstvo ľahko stráviteľných bielkovín. Denná dávka by mala byť 150 gramov bielkovín, 30 až 40 gramov tuku, 350 až 400 gramov sacharidov.

Pri náhradnej terapii sa používajú suché prípravky na pankreas, ktoré obsahujú enzýmy (pankreatín, palizim, panzinorm), 1 tabletu 3x denne s jedlom. Nahradzujúca terapia je vhodná len pre klinické príznaky insuficiencie exokrinnej žľazy. V prípadoch, keď nie je znížená koncentrácia enzýmov, nie je opodstatnené vymenovanie týchto liekov.

Odporúča sa doplniť enterálnu výživu parenterálnou cestou v prípade podvýživy s použitím aminokyselinových roztokov a koncentrovaných roztokov glukózy na tento účel. Na zlepšenie trávenia sa odporúča, aby pacienti užívali lieky obsahujúce pankreatické enzýmy (pankreatín, festál, panzinorm). Pravidelne vediete liečbu antispazmodikami, alkalizujúcimi minerálnymi vodami. Aj v dobe odpustenia sa kúpeľná liečba zobrazuje v Zheleznovodsku, Yessentuki, Borjomi, Truskavets v gastroenterologických sanatóriách miestneho významu.

Každá exacerbácia chronickej pankreatitídy sa má považovať za záchvat akútnej pankreatitídy. Liečba v období exacerbácie sa má uskutočňovať podľa rovnakých zásad ako liečba akútnej pankreatitídy.

Prvých 2 dní sa odporúča zdržať sa jedenia a zavádzania malého množstva tekutiny. Povolené piť slabý a nesladený teplý čaj, nie viac ako 2-3 poháre denne. Diétny režim v akútnej fáze zodpovedá tabuľke č. 5a alebo 5 s denným množstvom proteínu 100-200 g (č. 5a) a 140-150 g (č. 5). Zakázaný silný čaj, káva, kakao, čokoládové výrobky.

Lieková terapia by mala byť komplexná a vykonaná v nemocnici. Na odstránenie bolesti predpísaných analgetík. Morfín je kontraindikovaný kvôli riziku kŕče oddiového sfinkteru. Novokainická blokáda pomáha zmierňovať bolesť: injekcia perirenálna, vagosympatická, sacrospinálna (od 50 do 100 ml 0,25-0,5% roztoku novokaínu).

Potlačenie exokrinnej aktivity sa uskutočňuje priradením hladovodnej diéty, anticholinergík (1 ml 0,1% roztoku atropínu alebo 1 ml 0,2% roztoku platyfylínu). Topicky aplikovaná chlad. Boj proti samovoľnému tráveniu žľazy sa vykonáva pomocou trasilolu, kontrikaly a talólu, 5 000 až 10 000 IU intravenózne.

Na odstránenie toxických produktov a enzýmov sa nalejú roztoky elektrolytov (Ringer a kol.). Na obnovenie poškodenia metabolizmu proteínov sa naleje čerstvá natívna plazma (400 až 800 ml, v závislosti od závažnosti porúch proteínov) alebo náhrady plazmy. Predpísané antihistaminiká: difenhydramín, pipolfén, suprastin v obvyklých dávkach.

Antibakteriálna liečba sa uskutočňuje pomocou širokospektrálnych antibiotík - tetracyklínov, ktoré sú dobre známe v zložení pankreatickej šťavy; dávka do 1 000 000 IU denne.

V prípade nedostatku endokrinného (inzulínu) a zníženia výživy je indikovaná inzulín-glukózová terapia (8-10 U inzulínu subkutánne a 10-20 ml 20-40% roztoku glukózy intravenózne). S výhodou priradenie anabolické látky: Nerobolum (0,005 g 2-3 krát denne), Retabolilum (1 ml 1 krát týždenne intramuskulárne), pretože to potláča pankreatických enzýmov v krvi, zlepšenie celkového zdravotného stavu, dochádza k zníženiu hyperglykémie. Pri chronickej pankreatitíde dochádza k nedostatku vitamínov, preto sa odporúča podávať parenterálne alebo perorálne vitamíny A, C, E a skupiny B v obvyklých dávkach.

Vzhľadom na to, že chronická pankreatitída sa vyskytuje častejšie na pozadí ochorení susedných orgánov (chronická cholecystitída, peptický vred žalúdka alebo dvanástnika), chirurgická liečba týchto ochorení zlepšuje priebeh chronickej pankreatitídy. Pri absencii patológie na strane žlčových ciest, žalúdka a dvanástnika môže nastať otázka intervencie priamo na pankreas. Indikáciou pre chirurgický zákrok v tomto prípade bude prítomnosť kameňov v kanáloch žľazy, zúženie kĺbov kanálikov, ťažké formy bolestivej pankreatitídy. Hlavným cieľom chirurgickej liečby je vytvorenie podmienok pre optimálny odtok pankreatickej šťavy do gastrointestinálneho traktu.

Počas chirurgického zákroku je potrebná dôkladná reoperatívna rekonštrukcia pankreatických kanálikov, žlčových ciest a dvanástnika. Na tento účel sa uskutočňuje vyšetrenie intraoperačnou cholefóriou a žlčníkom. Počas chirurgického zákroku sa retrográdna pankreatografia používa pri kanylovaní duodenálnou papilou alebo punkcii punkciou dilatačných kanálikov distálnej časti žľazy cez tkanivá žľazy.

V prípade striekania koncovej časti pankreatického kanálika, ktoré sú malé, je znázornená transduodenálna papilosfínterotomia s transpapilárnym odtokom pankreatického kanála alebo vírusomoplastika. V prípade rozšírených striktúr pankreatického kanálika nie je takáto operácia možná, je najvhodnejšie uvaliť anastomózu medzi pankreatickým kanálikom prerezaným cez hrúbku žľazy žľazy a jejunum vypnutou Rouxom.

Pri zúžení významnej časti potrubia v hlave a tele žľazy sa odporúča resektovať distálnu časť žľazy a uviazať ju do jejunum odpojeného Rouxom. Účelom takejto operácie je vytvoriť podmienky pre odtok pankreatickej šťavy v retrográdnom smere. V prípadoch, keď je funkčná parenchým väčšinou žľazy v dôsledku patologického procesu nenávratne stratený v duktálneho systéme sú rozptýlené sklerotické zmeny a hlavné príznaky chronickej pankreatitídy výrazná a nemôže byť predmetom konzervatívnych ošetrenie, produkujú resekcii pankreasu (chvosta a tela, medzisúčtu pankreatektomii ).

Patogenéza chronickej pankreatitídy

Oneskorené uvoľnenie a aktiváciu intraorganic fermentov- pankreatického trypsínu a lipázy, vedenie autolýza parenchýmu žľazy reaktívne prerastania vrások a jízvovitých spojivového tkaniva, ktorá potom vedie k orgánovej sklerózy, chronické poruchy prekrvenia pankreasu. V povolaní zápalového procesu majú autoagresívne procesy veľký význam. Pri chronickej pankreatitídy infekčného pôvodu patogén môže preniknúť do slinivky brušnej z lumen dvanástnika (napr., Pri dysbacteriosis) alebo prostredníctvom žlčových ciest, slinivky brušnej kanály vzostupnej dráhy, čo prispieva k dyskinéza tráviaceho traktu sprevádzané duodeno- holedoho- a pankreasu varu pod spätným chladičom. Predisponujúce k chronická pankreatitída kŕče, zápalových alebo nádorových stenózou Vater bradavky, bráni uvoľňovaniu pankreatické šťavy v duodene a nedostatočnosti Oddiho zvierača, ktorý umožňuje voľný prienik dvanástnika do pankreatického kanálika, a to najmä v intestinálnej šťavy obsiahnuté eneroksidazy aktivačných trypsínu. Zápalový proces sa môže difundovať alebo obmedzená iba na oblasti hlavy alebo zadnej časti pankreasu. Odlíšiť chronickú opuch (intersticiálna), parenchymálními a sklerotizujúcej kalkulózní zápal pankreasu.

V prípade výskytu výraznej exacerbácie CP v prítomnosti žlčových kameňov dochádza k indikácii cholecystektómie.

> Prechod infekcie z žlčovodu do pankreasu cez bežné lymfatické kanály.

> Ťažký výtok pankreatických sekrétov a rozvoj hypertenzie v pankreatických kanáloch (kamene v spoločnom žlčovodi).

> Biliárny reflux v kanáloch pankreasu.

Zhoršená funkcia pečene pri hepatitíde, cirhóza vedie k tvorbe patologicky pozmenenej žlče, ktorá obsahuje veľké množstvo peroxidov, voľných radikálov, ktoré pri uvoľňovaní do žalúdočných žliaz s žlčou iniciujú zrážanie bielkovín, tvorbu kameňov a vznik zápalu.

Choroby dvanástnika (dvanástnika) a hlavnej duodenálnej papily (BDS)

V duodenálnej patológii sa vývoj pankreatitídy často spája s dvanástnikom obsahujúcim reflux v pankreatických kanáloch. Reflux sa vyskytuje, keď:

> Prítomnosť deficitu MDP (hypotenzia) - papilitída, divertikulitída, prechod kameňa, porucha motility;

> Vývoj duodenálnej stazy (chronická nepriechodnosť dvanástnika);

> Kombinácia týchto dvoch stavov.

Vývoj chronickej pankreatitídy môže byť komplikáciou peptického vredu

- penetrácia vredov v pankrease (sekundárna pankreatitída).

Použitie mastných, vyprážaných, koreninových potravín, nízky obsah bielkovín v zubnom lekárstve (napríklad fibróza a atrofia pankreasu a jeho výrazná sekrečná nedostatočnosť sa pozoruje pri cirhóze pečene, pri syndróme a malabsorpcii).

Geneticky spôsobená pankreatitída

Priraďte takzvanú dedičnú pankreatitídu - autozomálny dominantný spôsob dedičnosti s neúplnou penetráciou. Taktiež v podstate dedičná je pankreatitída pri cystickej fibróze.

Zriedka sa vyskytli. Medzi faktory pankreasu patria:

> Nesteroidné protizápalové lieky (Brufen);

Pri vzniku chronickej pankreatitídy je povolená úloha vírusov hepatitídy B a C, vírusu Coxsackie a vírusu mumpsu.

Ateroskleróza, trombóza, embólia, zápalové zmeny v systémovej vaskulitíde môžu viesť k vzniku ischemickej pankreatitídy.

Pozoruje sa u diabetes mellitus (nie v prípade pankreasu), hyperparatyroidizmu, hemochromatózy, hyperlipidémie.

Pri dedičnej hyperlipoproteinémii je pankreatitída už z detstva zjavná. Najčastejšie sa chronická pankreatitída vyvíja u pacientov s hyperchylomykrémémiou (I a V podľa Frideriksen). V patogenéze je dôležitá vaskulárna obštrukcia žľazy mastnými časticami, infiltrácia mastných kyselín mastnými kyselinami, vzhľad voľných mastných kyselín vyplývajúci z aktivácie hydrolýzy TAG.

Pri hyperparatyreóze v 10 až 19% prípadov dochádza k sekundárnej pankreatitíde. Obsah vápnika v acinárnych bunkách zvyšuje (stimulácia sekrécie enzýmov) aktiváciu trypsinogénu a pankreatickej lipázy (autolýza).

Etiológia zostáva nedecipovaná u 20-40% pacientov. Existuje skorá idiopatická pankreatitída s nástupom vo veku 35 rokov a neskoro.

Teória M. Boger (1984)

Pod vplyvom etiologických faktorov sa rozvinú dystrofické a potom atrofické zmeny v sliznici dvanástnika, čo znižuje jeho regeneračné schopnosti (zhoršená produkcia sekretínu a cholecystokinínu-pancreozýminy). v dvanástniku a pankreatických kanáloch, zmierňuje kŕč spodného klinca Oddiho.

Pod vplyvom nedostatku sekretínu:

> Zvyšuje tlak v dvanástniku;

> Sphincter zo sviečok;

> Zvyšuje tlak v pankreatických kanáloch;

> Objem pankreatickej šťavy je znížený kvapalnou časťou;

> Znížená sekrécia bikarbonátu;

> Zahustenie pankreatickej šťavy a zvýšenie koncentrácie bielkovín v ňom;

> Zvýšená viskozita pankreatického džúsu, pokles rýchlosti jeho odtoku, ktorý sa zhoršuje spazmom Oddiho zvierača.

Spomalenie odtoku pankreatickej šťavy v kombinácii so zvýšením jej viskozity a obsahu bielkovín vedie k jeho zrážaniu, vytvárajú sa džemy bielkovín, ktoré upchávajú rôzne úseky pankreatických kanálikov.

Pri významnom periodickom zvyšovaní sekrečnej aktivity pankreasu (alkohol, korenené jedlo) dochádza k počiatočnému rozšíreniu žľazy žľazy; v budúcnosti, pri zachovaní sekrečnej aktivity, pankreatické tajomstvo ide do okolitého intersticiálneho tkaniva,

čo spôsobuje opuch pankreasu.

V podmienkach edému v dôsledku mechanickej kompresie a narušenia trofizmu dochádza pri ich nahradení spojivovým tkanivom (neškriptý variant chronickej pankreatitídy) k atrofii acinárnych žliaz. V niektorých prípadoch, ak existuje významná prekážka odtoku

pankreatickú šťavu a zvýšenú sekrečnú aktivitu acinárnych žliaz, sa základná membrána acinárnych buniek roztrhne s prístupom k okolitému tkanivu enzýmov (aktivácia proteáz a obmedzené sebestrátenie žľazy (tryptická rekurentná forma)).

V patogenéze chronickej pankreatitídy, aktivácie KKS záležitostí,

koagulačné a fibrinolytické systémy (vývoj trombózy, krvácanie,

nekróza, poškodená mikrocirkulácia).

Patogenéza chronickej kalcifikovanej pankreatitídy

Chronická kalcifikujúca pankreatitída predstavuje 50-95% všetkých foriem a je spojená s užívaním alkoholu. Patogenéza je spojená so zhoršenou tvorbou rozpustných asociátov proteín-vápnik. V najskorších štádiách tvorby CCP v kanáloch pankreasu sa detegujú proteínové zrazeniny. Ide o nerozpustný vláknitý proteín v kombinácii s ukladaním uhličitanov vápenatých. Tento proteín sa izoluje a nazýva lipostatín. Je prítomný v pankreačnej šťave zdravých ľudí. Jeho úlohou je udržiavať vápnik v rozpustnom stave, inhibuje nukleáciu, agregáciu a tvorbu nerozpustných kryštálov vápenatých solí.

Keď HKP znižuje možnosť syntézy celkového množstva lipostatínu vzhľadom na rastúci dopyt po ňom.

Takéto stavy nastávajú vtedy, keď je hydrolýza proteínov v pankreatickej šťave zosilnená, indukcia polymerizácie proteínových zložiek a zvýšenie sekrécie vápenatých solí.

Klasifikácia A.L. Grebenev, 1982

I. Etiologický základ

1) primárna chronická pankreatitída (počas primárneho vývoja zápalového procesu v pankrease);

2) sekundárna chronická pankreatitída (v porovnaní s inými chorobami tráviaceho systému);

II. Morfologický základ

1) Puffiness

2) Sclerotická-atrofická forma

3) Vlákna (difúzna, difúzna-nodulárna forma)

4) Pseudotumorózna forma

5) Kalcifická forma

III. Podľa vlastností kliniky

1) polysymptomatická forma (vrátane chronickej recidivujúcej pankreatitídy)

2) Forma bolesti

3) Pseudotumorová forma

4) Dyspeptická forma

5) Latentná forma

V každom prípade je uvedená fáza ochorenia:

1) Pankreatitída miernej závažnosti (I štádium choroby - počiatočná)

2) stredne závažná pankreatitída (II. Článok)

3) Pankreatitída závažného stupňa (III Art - Terminal, kakhetic).

Keď som st. nie sú vyjadrené príznaky porušenia intra- a exokrinnej funkcie.

V II a III čl. existujú príznaky poškodenia vonkajšej a / alebo intrasekrétnej funkcie (sekundárny diabetes mellitus).

V III čl. pretrvávajúca "pankreatogénna" hnačka,

Marseille-rímskej klasifikácie (1988)

I. Chronická kalcifikovaná pankreatitída. Najbežnejšia forma ochorenia. Najčastejšou príčinou (alkoholom) V dôsledku zápalu a zmien v štruktúre najmenších pankreatických kanálikov dochádza k zahusteniu sekrécie, aby sa vytvorili dopravné zápchy bohaté na bielkoviny a vápnik.V tomto procese zohráva dôležitú úlohu zníženie koncentrácie lithostatínu (proteín, ktorý zabraňuje tvorbe kameňov).

II. Chronická obštrukčná pankreatitída. Zaznamenané s výrazným zúžením hlavného pankreatického kanála alebo jeho veľkých vetví alebo vaterovej vsuvky. Príčiny vývoja: alkohol, žlčové kamene, trauma, nádor, vrodené chyby. Poranenie sa rozvíja vzdialene od miesta obštrukcie kanálika. Epitélium v ​​mieste obštrukcie kanálika je zachované. Vyskytuje sa zriedkavo.

III. Chronická fibro-induktívna (parenchymálna, zápalová) pankreatitída. Charakterizovaná fibrózou, infiltráciou mononukleárnych buniek a atrofiou exokrinného tkaniva. Vzácna forma. Intravenózne Chronické cysty a pseudocysty pankreasu.

Klasifikácia Ivashkina VG a Khazanov A.I., 1990

I. Podľa morfológie

4) Hyperplastické (pseudotumor)

II. na etiológiu

3) dysmetabolické (diabetes mellitus, hyperparatyreoidizmus,

4) Infekcia (vírus hepatitídy B, CMV)

III. Podľa klinických prejavov

3) Asteno-neurotická (hypochondria)

Intravenózne Podľa charakteru klinického priebehu

1) Zriedkavo opakujúce sa

2) Často opakujúce sa

3) S pretrvávajúcimi príznakmi chronickej pankreatitídy

Klinický obraz, možnosti kurzu, komplikácie, výsledky

Klinický obraz je charakterizovaný 3 hlavnými syndrómami:

> Syndróm exokrinnej insuficiencie pankreasu;

> Syndróm endokrinnej poruchy.

Hlavný príznak chronickej pankreatitídy.

Bolesť chronickej pankreatitídy má multifaktorový pôvod.

Najväčšou hodnotou je intraduktálna hypertenzia, nekróza, zápal, perineurálne procesy, pankreatická ischémia (výsledok oklúzie vetv celiaka). S lokalizáciou zápalového procesu v hlave pankreasu sa v epigastriu cíti bolesť, hlavne vpravo, v pravom hypochondriu, ožiarenie v oblasti hrudného stavca VI-XI. Za účasti telo pankreasu sa bolesť lokalizuje v epigastriu, s léziou chvosta - v ľavom hypochondriu, s bolesťou vyžarujúcou vľavo a hore od VI hrudnej k bedrovej stavbe. S celkovým poškodením pankreasu je bolesť lokalizovaná v hornej časti brucha a má okolitú povahu. Najčastejšie bolesť nastáva po ťažkom jedle, hlavne mastné, vyprážané, bolesť sa často objavuje na prázdny žalúdok alebo 3-4 hodiny po jedle, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s dvanástnikovým vredom. Keď pôst bolest ustúpi, toľko pacientov jesť málo a stráca váhu. Existuje určitý denný rytmus bolesti: pred obedom je bolesť zanedbateľná, po obede zintenzívňuje (alebo sa objavuje) a rastie smerom k večeru. Bolesti môžu byť lisované, pálivé, vyvrtávajúce, bolesti sa vyskytujú v polohe sklonu a sú znížené v sede s telesom sklopeným dopredu.

Patogenéza chronickej pankreatitídy

Orgány vnútornej sekrécie zohrávajú osobitnú úlohu v životnej činnosti nášho tela. Všeobecný stav a harmonické fungovanie všetkých vnútorných systémov závisí od ich schopnosti syntetizovať dôležité hormóny a enzýmy. Podžalúdková nádcha sa môže nazvať najdôležitejším vylučujúcim orgánom. Prerušenie jej fungovania vedie k vážnym poraneniam a všeobecným poruchám.

Význam práce pankreasu nemožno nadmerne zdôrazňovať. Bez neho nebude človek schopný trávenie a asimiláciu jedla, prácu v čreve naruší, bunkové steny sa stanú nepreniknuteľnými a dodanie potravy do nich bude prerušené. Väčšina enzýmov potrebných na trávenie sa syntetizuje len v tkanivách pankreasu. Obsahuje aj ostrovčeky endokrinných buniek, ktoré produkujú regulátory glukózy. Závisí to od včasného uvoľňovania enzýmov v črevách a hormónoch v krvi.

Zápal pankreatických tkanív alebo pankreatitída okamžite spôsobuje celú kaskádu porúch v rôznych systémoch. Preto je veľmi dôležité včas rozpoznať symptómy pankreatitídy, patogenézy a prijať naliehavé a adekvátne liečebné opatrenia.

zápal pankreasu

V klinickej praxi nie je pankreatitída špecifickou chorobou, je to kolektívny koncept, ktorý kombinuje choroby rôznych etiológií, ale podobné v patogenéze, čo je provokujúci zápal pankreatického tkaniva.

Z povahy dôvodov, ktoré spôsobili zápalovú reakciu tkanív, existuje niekoľko odrôd pankreatitídy, to znamená:

  1. Sharp. Diagnóza sa uskutočňuje s výrazným záchvatom bolesti, akútnej reznej prírody, sprevádzané nekontrolovateľným vracaním a slabosťou. Akútna pankreatitída je najnebezpečnejšou formou ochorenia, pretože sa vyvíja na pozadí náhleho prekrývania odtoku pankreatickej šťavy alebo ťažkého edému tkaniva. Je to akútna forma ochorenia, ktorá najčastejšie vyvoláva vznik komplikácií.
  2. Reaktívne. Typ zápalu, ktorý je tiež akútny v prírode a vzniká na pozadí akútneho kŕča kanálu, ktorý blokuje výstup pankreatických enzýmov. Reaktívnej forme obvykle predchádza akútny zápal peritonea.
  3. Chronické. Typ patológie charakterizovaný pomalým neviditeľným priebehom na pozadí konštantnej prítomnosti provokujúceho faktora.

Chronická forma má niekoľko odrôd, je to:

  • hypofermentálna, ktorá znižuje syntézu tráviacich enzýmov;
  • hyperenzým, v ktorom dochádza k intenzívnemu uvoľňovaniu pankreatických enzýmov.

Napriek tomu, že akútna pankreatitída je považovaná za nebezpečnejšiu formu, jej diagnóza nie je zložitá a liečba vždy prináša pozitívne výsledky. Oveľa horšie, pokiaľ ide o chronický zápal pankreasu. Po desaťročia sa choroba nemusí cítiť alebo byť skrytá ako iné patologické stavy. Prvé príznaky sa objavia, keď dôjde k závažným zmenám alebo deštrukcii parenchýmu pri vývoji fibrózy. Informácie o vlastnostiach patogenézy chronickej pankreatitídy preto pomôžu vyhnúť sa závažným komplikáciám.

Vlastnosti a príčiny patológie

Chronická pankreatitída sa nazýva zápal pankreasu, charakterizovaný progresívnym a opakujúcim sa priebehom s nárastom ohniskových alebo deštruktívnych zmien v parenchýme, duktálnom systéme, vývoji fibrózy a endokrinnej dysfunkcie.

V práci ľudského tela je možné vysledovať silný vzťah všetkých orgánov, obzvlášť úzko vysledovať vzťah tráviaceho systému a endokrinných orgánov. Rovnako ako pankreas ovplyvňuje kvalitu tráviaceho systému, porušenie v každom z nich môže ovplyvniť jeho stav a spôsobiť poruchy.

Preto sa vo väčšine prípadov vyskytuje pomalý zápalový proces v prostredí chorých orgánov tráviaceho ústrojenstva alebo endokrinných žliaz. To sťažuje diagnostiku, pretože obraz symptómov nie je špecifický pre pankreatitídu, ale je vhodnejší na cholecystitídu, gastritídu alebo dyskinézu pri potrave.

Najčastejšími faktormi sú patológie, ako sú:

  • kombinácia chronickej cholecystitídy a žlčových kameňov;
  • duodenálny reflux na pozadí chronickej gastritídy;
  • ulceratívne výrazy žalúdka a dvanástnika;
  • vírusové infekcie, ako je hepatitída alebo horúčka týfusu;
  • systémová vaskulárna ateroskleróza;
  • akútna pankreatitída.

Môže tiež spôsobiť zápal chronickej povahy:

  • nezdravá strava, závislosť na pikantných, mastných a bohatých potravinách;
  • otravy parami ťažkých kovov v profesionálnych aktivitách;
  • domáce otravy;
  • zneužívanie silných alkoholických nápojov.

To je zaujímavé! Dôkaz závisí od kvantitatívneho použitia korenistých potravín a alkoholu iba teoreticky. V praxi sa v prevažnej väčšine prípadov vyskytuje chronická pankreatitída u starších žien, ktoré nielen nepijú alkohol, ale aj nefajčia.

V tejto súvislosti sa odvodila teória náchylnosti na vývoj endokrinných patológií ľudí s citlivým a nestabilným nervovým systémom. Stres alebo psychické traumy sú sprevádzané uvoľňovaním určitých hormónov, ktoré spôsobujú kŕče hladkých svalov, najmä ciev brušnej dutiny. Pravidelné kŕče, ktoré zasahujú do normálneho krvného obehu, vytvárajú priaznivé podmienky pre vznik chronického zápalového procesu.

Často je chronická pankreatitída výsledkom akútnej formy ochorenia. Docela veľa ľudí, najmä v aktívnom veku, nechce prerušiť svoje profesionálne aktivity počas trvania liečby a pokúsiť sa zastaviť útoky na vlastnú päsť, používajúc ľudové recepty a pochybné rady liečiteľov. V dôsledku toho sa akútny zápalový proces naďalej rozvíja a len intenzita symptómov klesá. Tak postupne sa proces stáva chronickým.

Mechanizmus lézie pri pankreatitíde

Bez ohľadu na povahu patológie vedúcu k stagnácii pankreatickej šťavy, situácia vždy končí skorou aktiváciou lipázových a trypsínových enzýmov. Ak sú normálne aktivované v dutine dvanástnika, potom ak je potrubie porušené, šťava nasýtená týmito enzýmami zostáva na mieste, dochádza k stagnácii a následkom trávenia tkanív samotnej žľazy.

Napríklad enzýmová lipáza je potrebná na spracovanie tukov. Ak sa hromadí v žľaze, začne tuková degenerácia buniek samotného orgánu.

Trypsín sa spracováva na spracovanie bielkovín. Prebytok trypsínu v pankreatickej šťave v dôsledku zhoršeného odtoku spôsobí vždy zápal a postupnú bunkovú smrť.

V každom prípade, žľazová vrstva zomrie a spojovacie vlákna ju nahradia, čo vedie k vytvrdzovaniu parenchýmu. Patologický proces sa vyvíja veľmi pomaly, bunková náhrada môže trvať roky. Pacient bude cítiť prvé rušivé zvony iba s rozvojom pretrvávajúcej pankreatickej insuficiencie, keď neexistuje pochybnosť o prítomnosti chronickej pankreatitídy.

Často sa príčinou chronického zápalu stáva infekčná infekcia. Stáva sa to v rozpore s tráviacou pohyblivosťou, napríklad:

  • duodenálny reflux;
  • choledocho-pankreatický reflux.

Patogénna mikroflóra má možnosť preniknúť z žlčníka alebo čriev do pankreatického tkaniva. Vyskytuje sa postupný pomaly sa rozvíjajúci infekčný zápal.

Často sa chronická pankreatitída vyskytuje na pozadí chronickej cholecystitídy. Pacienti s cholecystoplakritídou sú pravidelnými pracovníkmi oddelení nemocničnej chirurgie.

Niekedy môže stagnácia pankreatickej šťavy vyvolať tvorbu a rast kalcinátov - kamenných útvarov. Rovnako ako tvorba iných prekážok, napríklad spazmus, stenóza, tvorba nádorov hepato-pankreatickej ampuly alebo nedostatočnosť zditeru Oddiho, v dôsledku čoho sa obsah dvanástnikov vloží do kanálu pankreasu (kanál Wirsung).

V dôsledku všetkých týchto porúch dochádza ku kondenzácii enzymatickej tekutiny, jej spomalenie alebo zastavenie odtoku, dramaticky sa zvyšuje koncentrácia proteínu a vytvárajú dopravné zápchy, ktoré blokujú iné úseky pankreatických kanálikov. Od toho, čo začína opuch tkanív, nárast veľkosti orgánu a intoxikácia celého organizmu.

V závislosti od patogenézy, podľa ktorej dochádza k vzniku ochorenia, sa tieto typy chronickej pankreatitídy rozlišujú ako:

  • edém;
  • calcular;
  • sklerózující;
  • parenchýmu.

Dôležitým bodom je rozpoznanie klinických prejavov, ktoré môžu naznačovať etiológiu závažnej patológie a vyžadujú okamžité konzultovanie s lekárom pred začatím pankreatonekrózy.

Klinický obraz

Patológia chronickej pankreatitídy predstavuje odlišný obraz zodpovedajúci štádiu ochorenia.

  1. Počiatočná fáza. Obvykle sa rozvíja prvých 10 rokov. Je charakterizovaná striedajúcimi sa obdobiami exacerbácie a remisie, pričom frekvencia exacerbácií sa časom zvyšuje. Hlavným príznakom je bolesť. Intenzita a umiestnenie bolesti závisí od umiestnenia postihnutej oblasti:
  • zápal pankreasovej hlavy spôsobuje bolesť v správnom hypochondriu;
  • zápal v žľazovom tele - bolesť v centrálnej časti brucha;
  • zápal chvosta - bolesť v ľavom hypochondriu.

Pacienti sa sťažujú na tupé bolesti, šindle. Dyspeptické príznaky chýbajú.

  1. Druhá fáza. Nastáva vývoj exokrinnej nedostatočnosti. Počas tohto obdobia sa bolestivý syndróm prepadne do pozadia, čo prináša prednosť dyspeptickým symptómom. Nástup nevoľnosti sa takmer vždy končí zvracaním, oslabenie zvierača pažeráka a obsah žalúdka neustále stúpa na vrchol.
  2. Tretia etapa (komplikácie). Dyspeptický komplex sa zintenzívňuje, krvácanie, ťažká ťažkosť dokonca aj na prázdny žalúdok, dunivý a plynatosť sa spoja. Ako postupuje, tvorba stolice je narušená. Pacienti rýchlo schudnú, na koži sa objavia angiomy - červené cievne útvary.

Ďalšia bunková smrť vedie k rozvoju diabetu a patologické zmeny sa stávajú nezvratnými a zostávajú po celý život.

Patogenéza chronickej pankreatitídy

V patogenéze akútnej pankreatitídy (OP) a chronickej pankreatitídy (CP) je jedným z hlavných mechanizmov aktivácia pankreatických enzýmov, predovšetkým trypsínu, a "seba-trávenie" pankreatického tkaniva. Trypsín spôsobuje koagulačnú nekrózu acinárneho tkaniva s infiltráciou leukocytov. Na druhej strane fosfolipázy A- a B - zničia fosfolipidovú vrstvu membrán a buniek, elastázu - na elastickom "kostre" cievnych stien. Okrem toho aktivácia kalikreínu a ďalších vazoaktívnych látok prispieva k zvýšeniu vaskulárnej permeability, čo vedie k hemoragickému namáčaniu pankreatického tkaniva.

Predčasné aktiváciu Inhibícia na trypsín pankreatické kanáliky vykonáva dvanástnika zložité súčasti padajúce z dvanástnika v jeho dyskinéza a uplatnené zmesou pankreatických enzýmov, soli žlčových kyselín, lysolecitin emulgovaného tuku a bakteriálnu flóru (H.Schmidt, 1976). V prítomnosti zápalového procesu v pankrease a obštrukcii výtoku pankreatickej šťavy sa aktivácia trypsínu, chymotrypsínu a elastázy môže vyskytnúť už v samotnej žľaze.

Podľa pôvodu rozlišujeme primárne a sekundárne CP

  • V primárnom CP je zápalovo-deštruktívny proces najprv lokalizovaný v pankrease. Primárna CP sa vyvíja na pozadí OP, traumy, alergie, zúženie hlavného pankreatického kanála, chronický alkoholizmus, poruchy obehu.
  • Sekundárna CP je spôsobená patológiou susedných orgánov, ktoré narušujú funkciu pankreasu (cholelitiáza, peptický vred, dvanástnikový divertikul atď.).

CP je podľa mnohých výskumníkov často výsledkom preneseného OP. Väčšina pacientov s CP (60% - na P.Mallet-Guy) akútnej fázy pankreatitídy zostane nerozpoznané, pretože chybne namiesto OP stanovenie diagnózy otravy jedlom, žlčové kamene, žlčníka, zápal slepého čreva, atď. V niektorých prípadoch, napríklad v podmienkach chronickej potravín,. predovšetkým proteínová, nedostatočná, existuje primárna KHP bez útokov OP v anamnéze.

V. M. Danilov a V. D. Fedorov (1995) sa domnievajú, že u väčšiny pacientov s CP a OP sú choroby s jedinou patogenézou a že v týchto ochoreniach spravidla ide o jediný zápalovo-degeneratívny proces v pankrease. Koncept, ktorý považuje OP a CP za dve odlišné ochorenia charakterizované odlišnou patogenézou, bol odmietnutý starostlivo uskutočnenými štúdiami Y. Kloppel, B. Maillet (1991), DS Sarkisov a spoluautori z roku 1985, ktoré definovali fázy OP prechodu v CP a opísal rad bežných morfologických znakov.

Y. Kloppel a B. Mailet (1986, 1992) na základe retrospektívnych anatomických, morfologických a histologických štúdií naznačili, že CP je výsledkom opakovaných epizód OP. Podľa ich výskumu sú makro- a mikroskopické zmeny v pankrease u pacientov s OP a CP spôsobené alkoholom veľmi podobné. Jedna z hlavných zmien v pankreatických tkanivách je autormi považovaná za nekrózu peri- a intrapankreaktickej mastnej bázy, čo vedie k vývoju fibrózneho tkaniva, tvorbe pseudocysty a stenóze pankreatického kanála. Obštrukcia v duktálnom systéme pankreasu spôsobuje kondenzáciu a vyzrážanie bielkovín v pankreatickej šťave a následne tvorbu kameňov. Tieto údaje sú potvrdené štúdiami uskutočnenými v Zürichu (R. W. Amman a kol., 1994). Ohniská steatonekrózy v pankrease, dokonca aj v edematóznej forme pankreatitídy, môžu viesť k vývoju jazvového tkaniva a obštrukčných javov vo svojom duktálnom systéme. Charakteristickým rysom navrhovanej hypotézy je skutočnosť, že primárnym pri vývoji CP sú patologické zmeny v tkanivách pankreasu, čo vedie k zúženiu a obštrukcii duktálneho systému, sekundárne - tvorbe precipitátov a kameňov.

Patologická Základom kombinácia CP leží zničenie acinárnych jednotky s progresívnym chronického zápalového procesu, ktorý vedie k atrofii a abnormality v duktálny systému, najmä v dôsledku vývoja striktúr, mikro- a makrolitiaza. Existujú tiež ťažkosti s lymfodrenážou (spočiatku v dôsledku edému a následne sklerotických zmien v acinárnom tkanive), mikrocirkulačných porúch spôsobených tvorbou fibrinóznych filamentov v kapilárach a mikrotrombózy. Súčasne sa pankreas uťahuje v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva, fibrózy žliaz.

Ako progresia zápalovo-degeneratívnych zmien sa skôr narušuje skleróza parenchýmu pankreasu, obliterácia duktálneho systému, jeho exokrinné a potom endokrinné funkcie. Tento postup spravidla prebieha postupne, so striedajúcimi sa obdobiami exacerbácie sprevádzanými deštrukciou pankreatického tkaniva a obdobiami relatívneho blaha, keď je poškodený parenchým orgánov nahradený spojivovým tkanivom.

Keď sa vyskytne CP, akútne exacerbácie sa časovo podobajú morfologickým a patofyziologickým modelom akútnej pankreatitídy, ktoré sú nahradené remisiami. Každé takéto zhoršenie je príčinou rýchlej progresie ochorenia. Počas exacerbácií chronickej pankreatitídy je lobulárne tkanivo pankreasu, ktoré má exokrinnú funkciu, prevažne poškodené. Pri fibróze sú ovplyvnené lobulky aj ostrovčeky pankreasu, čo spôsobuje progresívne poškodenie exo a endokrinných funkcií. Všetky vyššie uvedené zmeny sa postupne zvyšujú, paralelne s tým klesajú funkčné rezervy pankreasu, ktoré sa potom klinicky prejavujú vo forme exo-a endokrinnej nedostatočnosti.

Podľa niektorých údajov (Stephen Holt, 1993) sa exokrinná insuficiencia prejavuje klinicky s deštrukciou 90% parenchýmu žľazy. Pre neskoršie štádiá CP je charakteristická trojica:

  • kalcifikácia žľazy,
  • diabetes mellitus
  • steatorrhea.

Steatorea vzniká, keď produkcia lipázy v pankrease klesne pod 16% jej normálnej hladiny.

V súčasnosti je CP v súčasnosti považované za nezávislú chorobu, ale za pokračovanie a výsledok OP, čo zodpovedá tzv. Fibro-nekrotickej teórii vývoja CP. U 10% pacientov sa OP prechádza do CP ihneď po prvom záchvate OP, u 20% medzi záchvatom OP a vývojom CP je dlhé latentné obdobie (od 1 roka do 20 rokov), u 70% pacientov s CP je detekované po viacerých záchvatoch OP. Jej vývoj bol primárne prispieva k alkoholizmu, choledocholitiáza, chronické ochorenie žalúdka a čriev (vredová choroba, papilómy, papillostenoz, duodenostasis), aterosklerotické vaskulárne lézie pankreasu a ďalších faktorov, v menšej miere.

Včasné štádiá chronickej pankreatitídy

V štúdii pitvy v pomerne skorom štádiu CP sa v rôznom stupni prejavuje výrazné zvýšenie pankreasu, relatívne malé nerovnomerné zhutnenie jeho tkaniva, edém, nekróza, krvácanie, pseudocysty, ktoré naznačujú bývalé akútne ataky. Súčasne sú zistené oba príznaky akútneho zápalu, zvyčajne charakteristické pre OP a chronické, najmä fibróza lobulov alebo intersticiálnych tkanív, výrazná bunková infiltrácia s depozíciou hemosiderínu a mikrolitov. Tieto zmeny sa vzťahujú aj na pankreatické kanáliky, ktorých epitelium je metaplazované, desquamated a upcháva ich lumenov. V počiatočnom období ochorenia môže byť patologický proces v prírode obmedzený a nie je rozšírený na celú žľazu: ľavostranná, pravostranná, paramedicka CP (P.Mallet-Guy, 1960).

Neskoré stavy chronickej pankreatitídy

V neskorších štádiách KP slinivky zvyčajne nerovnomerne rozšírené, hustá, často s pseudocysty naplnené bezfarebné alebo žltkasto hnedasté farby kvapaliny pripájané na okolitých orgánov v dôsledku fibrotických zmien v parapancreatic tkaniva v blízkosti žil často thrombosed. Strom telo porasty predstavované širokými vrstvami spojivového tkaniva rôzneho stupňa zrelosti, v niektorých prípadoch, sú vápenné usadeniny v lumen kanálikov vo forme granulovaných kameňov belavý-žltej farby, a medzi porasty väzivového tkaniva v mieste bývalého nekrózy parenchýmu. Objem exokrinného parenchýmu je výrazne znížený.

Obliterácia a depozícia vápna vo vnútri kanálov spôsobujú tvorbu retenčných cyst. Pri otvorení hlavného pankreatického kanála sa pozornosť venuje prítomnosti nerovných konstrikcií a rozšírení lúmenu. L. Leger (1961) identifikuje nasledujúce typy dilatácie kanálov žľazy v ich preferenčnej lokalizácii: dilatácia v celom rozsahu, ektázia v hlave, corpusciasis pseudocyst

Koncový stupeň chronickej pankreatitídy

V záverečnej fáze CP je pankreas atrofický, znížený objem, hustota drevín. Často sú detekované difúzne intralobulárne a intraduktálne kalcináty.

Preto sú patologické zmeny v CP charakterizované kombináciou sklerotických, atrofických a regeneračných procesov, ktoré sú často sprevádzané kalcifikáciami parenchýmu orgánov a tvorbou pravých a falošných cýst. Preto existuje niekoľko patologických variantov CP:

Indukčná chronická pankreatitída

Indukčný CP u väčšiny pacientov sa vyvinie čoskoro po prenesenom OP a prejavuje sa difúznou proliferáciou spojivového tkaniva so súčasnou atrofiou parenchymu žľazy a rozšírením jej kanálov. Krvácania a nekróza ohniskového tuku vznikajúce pri akútnom zápalovom procese sú neskôr organizované vo väčšine prípadov s depozíciou vápenatých solí a hydroxidu apatitu v ohniskách rôznych foriem a veľkostí kalcifikácií.

Cystická chronická pankreatitída

Cystickej HP je charakterizovaný ako obmedzenie jazva pankreatickej potrubia s porušením odlivu pankreatickej šťavy a dilatácií distálnej pankreasu hlavného kanála, a rozvoj pseudocysty v nekrózy žľazy zóny.

Pseudotumorózna chronická pankreatitída

Pseudotumor CP je spôsobený prevahou hyperplastického zápalového procesu a je sprevádzaný nárastom objemu celej žľazy alebo jej časti. Hyperplastický proces často zahŕňa hlavu pankreasu a spája sa s vývojom vláknitých tuleňov, malých kalcifikačných ložísk a malých cýst.

V počiatočnom štádiu CP dominuje syndróm bolesti brucha, ktorý sa vyvíja primárne ako výsledok intraduktálnej hypertenzie v pankrease a neuritíde spojenej s pankreatitídou. Komplikácie, ako sú pseudocysty, žltačka, duodenálna kompresia s jej obštrukciou, pankreatický ascites a pleurálny výpotok, sú tiež charakteristické.

Klinicky závažnú žltačku možno zistiť u 8% pacientov (A.A. Shalimov a kol., 1997). Príčiny žltačky u pacientov s CP môžu byť: kompresia distálneho bežného žlčovodu, cholelitiáza, stenotická papilitída, toxická hepatitída. U niektorých pacientov dochádza k portálnej hypertenzii v dôsledku kompresie a trombózy slezinových a portálnych žíl. Na pozadí dlhodobého CP je možný vznik pankreatického karcinómu.

Hlavnými patogénnymi faktormi v CP sú teda:

  • chronický zápalový proces, ktorý je primárne sprevádzaný deštrukciou exokrinných prístrojov žľazy a povinným zničením jeho endokrinného aparátu v neskorších štádiách ochorenia;
  • ireverzibilná progresívna atrofia a fibróza acini a endokrinného aparátu pankreasu (P. Banks, 1988, J. Valenzuela, 1988, H. Sarles, 1989, J. Grendell, 1993, H. Spiro, 1994).

Pri posudzovaní etiopatogenézy CP je potrebné zdôrazniť dve hlavné formy ochorenia:

  1. chronická kalcifikovaná pankreatitída a
  2. chronická obštrukčná pankreatitída.

Ide o najčastejšie choroby pankreasu v západoeurópskych krajinách (G.Cavallini, 1993). Menej časté je chronická zápalová fibrózna pankreatitída. Zároveň niekoľko špecialistov (prof. Henri Sarles z Marseille) verí, že tieto dve formy sa líšia len málo z hľadiska morfologických zmien. Patogenéza primárneho a sekundárneho CP, vyplývajúca z obturácie duktálneho systému, môže byť veľmi podobná.

Pankreatická šťava obsahuje významné množstvo vápnika v kombinácii s vysokými hladinami bikarbonátov. Patogenéza CP je často spojená so zhoršenou tvorbou rozpustných asociátov proteín - vápnik a tvorbou kalcifikácií. Existujú tri typy pankreatických kameňov:

  • uhličitan vápenatý,
  • uhličitan vápenatý a
  • proteín (organický) - malé nerozpustné proteínové zátky s absenciou alebo nízkym stupňom kalcifikácie.

Podľa teórie, ktorú navrhol Sarles (1991), v patogenéze primárneho CP, hlavnú úlohu zohráva zrážanie proteínov v pankreatických kanáloch. V roku 1979 bol objavený glykoproteín - lithostín (PSP - pankreatický kamenný proteín), ktorý je priamo spojený s tvorbou kameňov v pankrease. Proteínové intraduktálne agregáty zahŕňajú nerozpustné fibrilárne peptidy (LS - H2), ktoré sú enzýmami lithostatínového proteínu (LS - S). Litostatín je produkovaný acinárnymi bunkami. Hlavná úloha lithostinu je spojená s inhibíciou nukleácie, agregáciou a tvorbou kryštálov vápenatých solí v pankreatickej šťave. Litostatín sa považuje za najdôležitejší stabilizátor vápnika v rozpustnej forme. Nachádza sa v zymogénnych granulách pankreatických acinárnych buniek, nachádza sa v pankreatickej šťave u zdravých ľudí, v slinách (D.Hay, 1979) a v moči (Y. Nakagawa, 1983). Zrážanie vápnika a tvorba kameňov v lúmeni pankreatického kanála sú spojené s nedostatkom proteínu lithostatínu (Horovitz, 1996). Už v najskorších štádiách tvorby CP v malých pankreatických kanáloch sa zistili proteínové zrazeniny, čo sú nerozpustné fibrilárne proteíny s vápenatými depozitmi vo forme uhličitanov. Podľa tejto teórie určité vrodené faktory, ako aj získané (zneužívanie alkoholu, fajčenie) ovplyvňujú sekréciu a stabilitu lithostatínu. Proteínové precipitáty a kamene v kanáloch žľazy spôsobujú poškodenie ich povrchového epitelu a prispievajú k peridaktálnym zápalovým procesom vedúcim k rozvoju fibrózneho tkaniva. Tvorba proteínových precipitátov a kameňov vedie k obštrukcii duktálneho systému, spôsobuje jeho stenózu, čo vedie k vzniku nových kameňov v duktálnom systéme. Alkohol a nikotín ovplyvňujú biochemické zloženie pankreatickej šťavy a tým prispievajú k lithogenéze v duktálnom systéme pankreasu. Štúdie ukázali, že alkohol zvyšuje sekréciu proteínov acinárnymi bunkami pankreasu, zatiaľ čo sekrécia laktoferínového proteínu sa zvyšuje a sekrécia hydrogénuhličitanov a citrátov sa znižuje, čo vedie k zmene pH pankreatickej šťavy. To spôsobuje zníženie koncentrácie inhibítora trypsínu, zvyšuje nestabilitu trypsinogénu (L.A.Scurro, 1990). V niektorých prípadoch je nedostatok syntézy lithostatínu spôsobený vrodenými genetickými faktormi, čo vedie k vývoju vrodeného, ​​rodinného CP. Táto hypotéza prakticky eliminuje tvorbu kalciových kameňov v počiatočných štádiách ochorenia.

Keď rádioimunologická analýza s monoklonálnymi protilátkami nepreukázala žiadne významné rozdiely v obsahu lithostinu v pankreatickej šťave u pacientov s CP v porovnaní s kontrolnou skupinou (W.Schimigel, 1990). Koncentrácia lithostatínu v pankreatickej šťave nie je podstatná pre tvorbu precipitátov, je dôležitejšie znížiť možnosti syntézy, to znamená celkové množstvo lithostatínu (D.Giorgi, 1989). Z tohto hľadiska sa patogenéza precipitácie agregátov proteín-vápnik považuje za dôsledok poklesu sekrécie lithostatínu v podmienkach zvýšeného dopytu. Takéto stavy nastávajú pri hydrolýze proteínov v pankreatickej šťave, pri indukcii polymerizácie proteínových zložiek, pri výskyte veľkého množstva slabo rozpustných proteínov a pri zvýšení sekrécie vápenatých solí (J. Bernard, 1994). Štúdium zloženia organickej matrice pankreatických kameňov ukázalo, že obsahuje modifikovaný lithostín, albumín, globulíny s vysokou molekulovou hmotnosťou.

Horovitz (1996) rozlišuje dva hlavné patogenetické typy CP - kalcifické a obštrukčné.

Kalcifická chronická pankreatitída

Kalcifikácia CP sa vyznačuje prítomnosťou kameňov s vysokým stupňom kalcifikácie v žľaze a má jasné spojenie s použitím alkoholu alebo nedostatočnou (nedostatočnou) výživou. V počiatočných štádiách CP sa dajú nájsť malé nerozpustné proteínové zátky bez kalcifikácie. Takéto "mikrolity" sú röntgenovo-negatívne. Hlavné problémy patogenézy kalcifickej CP sú v súčasnosti zvažované z hľadiska vzniku mechanizmu zrážania vápnika a proteínov.

Kalcifikácia CP sa považuje za najbežnejšiu formu CP, ktorá sa nachádza v západoeurópskych krajinách a predstavuje medzi 36 a 95% všetkých CP (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). Vo vyspelých krajinách je calcific CP spojený predovšetkým s nadmernou konzumáciou alkoholu, ktorá postihuje najmä mužov z bohatých vrstiev populácie vo veku 30-40 rokov.

V ázijských a afrických krajinách má kalcifikácia HP spravidla žiadnu súvislosť s konzumáciou alkoholu, ovplyvňuje zástupcov najchudobnejších skupín obyvateľstva, rovnako často sa vyskytuje aj u mužov a žien, začínajúc vo veku 10-20 rokov.

Obštrukčná chronická pankreatitída

Druhou najčastejšou formou CP je obštrukčná pankreatitída, charakterizovaná prítomnosťou stenózy pankreatických kanálikov na akejkoľvek úrovni. U pankreatických bioptických vzoriek sa zvyčajne vyskytuje atrofia acinárneho tkaniva s ohniskami fibrózy. Najčastejšie je obštrukcia lokalizovaná na úrovni ampulára, zatiaľ čo dochádza k distálnej intraduktálnej hypertenzii s rozvojom dilatácie duktálneho systému. V prípade anatomickej fúzie koncových častí žlčovodov a pankreatických kanálikov s obštrukčným CP môže dôjsť k dilatácii žlčovodov.

Alkoholická pankreatitída

Bordalo z Portugalska (1984) navrhol novú hypotézu vývoja CP. Podľa jeho údajov sa na základe anatomických a morfologických štúdií objavuje CP s predĺženým príjmom alkoholu, čo vedie k akumulácii lipidov vo vnútri buniek pankreasu ak rozvoju periakrínnych fibrotických procesov. Autor dospela k záveru, že podobne ako vývoj cirhózy pečene dochádza k pankreatickej fibróze v dôsledku nekrózy buniek acinárnych žliaz a chronickej otravy alkoholom. Táto hypotéza bola braná do úvahy v marseilleskej škole, ktorej odborníci sa domnievajú, že v dôsledku otravy alkoholom sa v pankreatických tkanivách (J. M. Braganza a kol., 1983) akumulujú oxidačné produkty, peroxidázy a oxidačné radikály. Bolo preukázané, že dlhodobý príjem alkoholu zhoršuje funkcie pečene a pankreasu, čo vedie k akumulácii oxidačných radikálov a zníženiu hladiny antioxidantov, ako sú vitamíny C, E, riboflavín, beta-karotén, selén. Zmeny vo funkcii pankreatických buniek podľa tejto teórie vedú k zníženiu sekrécie lithostatínu a následne k tvorbe kameňov v jeho kanáloch. Táto hypotéza je dôležitá, pretože po prvýkrát sa preukázal toxický účinok požívania alkoholu po dlhú dobu na pankreatickú dysfunkciu, degeneráciu acinárnych buniek, vývoj intrapanekretickej sklerózy, steatonekrózy a fibrózy.

V súčasnosti sú najviac skúmané morfologické a patogenetické znaky CP alkoholickej etiológie (H. Sarles, 1981, Kloppel a Maillet, 1992, SP Lebedev, 1982), ktorý je charakterizovaný zvlášť závažnými morfologickými zmenami parenchýmu a pankreatického kanálika. Najpravdepodobnejší prípad zneužívania alkoholu je primárny chronický priebeh ochorenia. Prijatie etylalkoholu na dlhý čas spôsobuje cholinergný účinok, čo vedie k hyper-sekrécii proteínov acinárnymi bunkami.

Významným faktorom vo vývoji CP je nekróza intersticiálneho mastného tkaniva, čo vedie k výskytu perilobulárnej fibrózy. S rastom spojivového tkaniva medzi lalokmi pankreasu sú malé kanály stlačené a vo svojom duktálnom systéme vzniká hypertenzia, ktorá zabraňuje normálnemu odtoku pankreatickej šťavy. Za týchto podmienok sa sekrécia proteínov, ktorá nie je vyvážená nadprodukciou vody a hydrogenuhličitanov, sa hromadí v malých kanáloch vo forme proteínových zrazenín, v ktorých sú usadené vápenaté soli a následne sa vytvoria betóny pankreasu. Tieto zmeny prispievajú k rozvoju intra- a periduktálnej sklerózy, lokálnej stenózy a obštrukcie pankreatických kanálikov pri súčasnej dilatácii duktálneho systému.

Patognomické príznaky alkoholickej pankreatitídy sú:

  1. dilatácia pankreatických kanálikov, metaplázia a deskvamácia duktálneho epitelu;
  2. nerovnosti patologických zmien v rôznych častiach pankreasu (W. Boecker a kol., 1972, H. Sarles, 1974).

Tri teórie vývoja CP, diskutované vyššie, ukazujú dráhy poškodenia pankreatického acinárneho tkaniva, čo vedie k poruchám v duktálnom systéme. Boros a Singer (1984) naznačujú, že predĺžený príjem alkoholu kombinovaný s podvýživou spôsobuje vývoj deštruktívnych zmien epitelu pankreatických kanálikov s následnou tvorbou precipitátov a kameňov v nich. Na modeloch CP na zvieratách autori ukázali (1991, 1992), že pri dlhšom príjme alkoholu u zvierat je vývoj obštrukčných procesov v pankreatických kanáloch možný v dôsledku tvorby precipitátov a kameňov v nich. Porušenie odtoku sekrécií žliaz spôsobuje celý komplex klinického obrazu CP. Podobnosť morfologického obrazu peridaktálnej fibrózy v rôznych typoch CP vedie k myšlienke definitívnej úlohy autoimunitných procesov vo vývoji chronického zápalu pankreasu (J.Cavallini, 1997). Infiltrácia pankreatického tkaniva lymfocytmi je spúšťací proces, ktorý spôsobuje fibroplastický proces v peridaktálnej oblasti. Z tohto hľadiska je patogenéza CP takáto: slabý odtok pankreatickej šťavy vedie k zrážaniu bielkovín, tvorbe proteínových zrazenín a neskorších kameňov, čo spôsobuje obštrukčné procesy v duktálnom systéme a rozvoj kliník CP. Exogénne faktory, ako je alkohol a nikotín, ovplyvňujú lithogenetickú schopnosť pankreatickej šťavy a spôsobujú poškodenie epiteliálneho pokrytia duktálneho systému pankreasu. Všetky tieto teórie vyžadujú jasné potvrdenie. Takže R. P. Jalleh a kol. (1993), Cavallini (1997) naznačujú prítomnosť genetickej predispozície vo vývoji CP.

K.Hakamura (1982) v morfogenéze CP rozlišuje 2 fázy:

  1. zápalové - pred vznikom kameňov; typický je laločnatý a multilobedný charakter šírenia zápalových ohniskov; a
  2. Calcific - od okamihu výskytu kalcifikovaných miest a kameňov v žľaze; viditeľná aj na bežných rádiografoch: táto fáza je charakterizovaná obštrukciou pankreatických kanálikov.

Zhoršené trávenie a vstrebávanie živín v CP vedie k strate konzumovaných bielkovín, tukov a vitamínov s výkalmi. V dôsledku toho sa môže vyvinúť vyčerpanie, asténia, metabolické poruchy kostného tkaniva, systém koagulácie krvi.

© A.A.Shalimov, V.V. Grubnik, Joel Horowitz, A.I. Zaychuk, A.I.Tkachenko / Chronická pankreatitída. Moderné pojmy patogenézy, diagnostiky a liečby. 2000