Droppery s osteochondrózou

Toto degeneratívne-dystrofické ochorenie (osteochondróza) postihuje určité segmenty chrbtice a vyžaduje dlhodobú komplexnú liečbu. Dôležité v terapii je použitie liekov zameraných na:

  • prevencia a eliminácia príčin prispievajúcich k rozvoju osteochondrózy;
  • inhibícia patologických procesov a komplikácií, ktoré sa vyskytujú v tele;
  • eliminácia príznakov.
    Spätná osteochondróza

Ani dnes sa nevyvinula droga, ktorá by mohla poskytnúť komplexný účinok na príčiny a prejavy tejto choroby. Preto je potrebné používať niekoľko skupín liekov:

  • analgetiká;
  • protizápalové;
  • hondroprotektory;
  • spazmolytiká;
  • vazodilatanciá;
  • normalizácia krvného obehu;
  • imunomodulátory;
  • špecifické prostriedky na zlepšenie metabolických procesov v tkanive chrupavky.

Niektoré z týchto liekov na osteochondrózu sa podávajú intravenózne pomocou kvapiek.

Podstata postupu

Mnoho ľudí omylom verí, že kvapkanie drogy je predpísané pacientom so závažným stavom. V skutočnosti je použitie infúzií kvôli špeciálnym indikáciám. Čo je kvapkadlo?

Sada kapátok s núdzovou starostlivosťou.

Jedná sa o plastovú trubicu, v strede ktorej je malá nádrž na roztok a na koncoch sú dve ihly. Jeden z nich je vložený do injekčnej liekovky s liekom a druhý injekčne podaný do žily. Kapková kvapalina je vybavená pipetou, ktorou kvapkanie liečiva vstupuje do konca rúrky smerujúcej do žily. Poskytovateľ procedúry môže monitorovať rýchlosť lieku a regulovať ho špeciálnym zariadením, ktoré vytláča hornú časť trubice zvonka.
Pri nastavovaní kvapkadla je potrebné vytvoriť určitú úroveň kvapaliny v dolnej časti nádrže, aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu, čo potom môže preniknúť do žily.
Ďalšia dlhá ihla s prívodom vzduchu sa vloží do injekčnej liekovky: bez nej sa liečivo nemôže dostať do trubice. Ďalším dôležitým bodom je potreba lokalizovať nádrž nad hladinou žily, do ktorej sa vstrekne roztok. Z tohto dôvodu je kvapka zavesená na špeciálnom stojane.

V akých prípadoch bola predpísaná kvapkaná droga

Pri bežnom zavádzaní sa mnohé lieky rýchlo rozpadajú v tele alebo sa eliminujú, čo zabraňuje dosiahnutiu potrebného terapeutického účinku.

Niektoré lieky musia vstúpiť do infúzie

  1. Pri osteochondróze je kvapkadlo predpísané v prípadoch, keď je potrebné, aby liečivo bolo v krvi v určitej konštantnej koncentrácii. Nemal by byť príliš vysoký, aby nevyvolával vedľajšie účinky. Treba sa však vyhnúť ďalšiemu extrému: príliš nízka koncentrácia lieku: v takom prípade sa účinok nedosiahne. Keď sa podáva po kvapkách, kvapalné činidlo vstúpi do krvného obehu postupne, rovnomerne, po dlhú dobu.
  2. Kvapka na osteochondrózu je tiež umiestnená v prípade núdzovej pomoci, napríklad v prípade exacerbácie ochorenia, rozvoj syndrómu silnej bolesti. Pri tomto spôsobe podávania majú účinné látky rýchlejší a výraznejší účinok. Lekár sleduje účinok lieku a môže rozhodnúť, či zvýši dávku, zníži ju alebo úplne zruší liek.
  3. Niektoré lieky sú navrhnuté špeciálne na kvapkanie. Pri inom spôsobe použitia nemajú správny účinok.

kontraindikácie

Infúzne podávanie liekov nie je indikované pre nasledujúce ochorenia a patologické stavy:

  • zlyhanie srdca;
  • tromboflebitída;
  • dermatologické ochorenia;
  • tendencia k edému.

Odkvapkávanie zmesí liekov na osteochondrózu

Jednou z najdôležitejších zložiek liečby osteochondrózy je použitie liekov proti bolesti. Predpísané je kurz. Vo väčšine prípadov sa používajú analgén, sedalgín, paracetamol. Pri silnom útoku v prvých dňoch sa pacientom dostávajú zmesi liekov, ktoré zahŕňajú:

  • analgetiká;
  • dekongestanty (dehydratujúce) lieky;
  • protizápalové;
  • svalové relaxanty;
  • sedatíva.
Akcia pre kvapky

1 alebo 2 ml 50% roztoku dipyrónu a iných analgetických skupín (5-10 ml baralginu, 20-100 ml 0,5% roztoku novokaínu) sa vo väčšine prípadov predpisuje 20-40 ml hydrokortizónu, 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu, 20-40 mg lasix, 1-2 ml trankvilizéry (napríklad Relanium), až do 2000 μg vitamínu B12. Pri podávaní osteochondróznych kvapiek s týmito zmesami v rôznych optimálne kompatibilných kombináciách sa odporúča dvakrát denne.

Novoceín a jeho deriváty sa používajú v rôznych riedeniach:

  • sovkain - 0,5-10%;
  • Trimekán - 0,5-0,25%;
  • lidokaín - 0,5, 1 alebo 2%.

Pri osteochondróze sa najčastejšie používajú infúzie týchto zmesí:

  • 50% roztok analgin + no-shpa + lasix + 0,25% roztok novokainu + fyziologický roztok;
  • Baralgin + relanium + dexazón + novocefín + glukóza;
  • 50% roztok dipyrónu + 2% roztok non-shpy + reopyrín.

Dekompresné alebo dehydratačné komplexy sú predpísané predovšetkým v závažnosti radikulárneho syndrómu. V mnohých prípadoch sa odporúča použiť rýchlo pôsobiace saluretiká alebo dexazón. Pokiaľ ide o účinnosť týchto liekov, odborníci nemajú spoločný názor.

Často predpísané lieky na kvapkanie

aktovegin

Liečivo je hemoderivát, získaný dialýzou a ultrafiltráciou. Obsahuje 30% organických zlúčenín (aminokyseliny, lipidy atď.), Ako aj stopové prvky.

Pri osteochondróze sú kvapky s účinnou látkou predpísané, aby zlepšili trofizmus a stimulovali regeneráciu poškodených tkanív.

Liečivo stimuluje aktívnu spotrebu kyslíka a glukózy, čím zvyšuje energetický potenciál bunky a reguluje metabolizmus neurónov. Zlepšenie difúzie kyslíka v štruktúrach neurónov pomáha znižovať závažnosť trofických porúch.

Dávkovač účinkujúci

Actovegin stimuluje periférnu mikrocirkuláciu, vazodilatáciu (rozšírenie lumen ciev), aeróbnu výmenu energie z cievnych stien a uvoľnenie prostacyklínu. V dôsledku toho dochádza k zníženiu edému postihnutej oblasti, poruchám hypoxie a mikrocirkulácie v zóne kompresie nervových koreňov.

Pri osteochondróze môže byť Actovegin podávaný intravenózne kvapkadlom. Dávka sa pohybuje od 250 do 500 ml denne. Odporúčaná rýchlosť infúzie je asi 2 ml za minútu. Celý kurz pozostáva z 10-20 infúzií. Vzhľadom na to, že existuje potenciál pre vznik anafylaktickej reakcie, je najlepšie vykonať test pred začiatkom postupu.

kontraindikácie

Kapky s aktoveginom, ktoré nie sú predpísané pre:

  • precitlivenosť na liek;
  • dekompenzované zlyhanie srdca;
  • pľúcny edém;
  • anúria;
  • oligúria;
  • tendencia k edému.

Trentalu

Pri osteochondróze je tento liek predpísaný na zlepšenie mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi. Má sprostredkovaný vazodilatačný účinok a pomáha pri odstraňovaní porúch obehu.

Trental Injection

Injekčný roztok sa môže podávať pomocou kvapkadla alebo spreja. Ringerov roztok, 5% roztok glukózy alebo 0,9% roztok chloridu sodného sa používa ako rozpúšťadlo na prípravu infúznej kompozície. Dávka trentálu je od 100 do 600 mg 1-2 krát denne. Trvanie infúzie sa určuje v závislosti od dávky a objemu injekčných prostriedkov. Minimálna doba podávania 100 ml trentálu je 1 hodina. Ak závažnosť príznakov osteochondrózy v dôsledku významného porušenia krvného obehu môže byť predpísaná 24-hodinová infúzia. V takýchto prípadoch sa dávka stanovuje rýchlosťou 0,6 mg za hodinu na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Bez ohľadu na závažnosť klinickej osteochondrózy a telesnej hmotnosti pacienta, denná dávka nesmie presiahnuť 1200 mg. Typicky je maximálny objem infúzneho roztoku 1,5 litra za deň.

kontraindikácie

Droppery s trental nie sú predpísané pre:

  • tendencia krvácania;
  • hemoragická mŕtvica;
  • retinálne krvácanie;
  • tehotenstva.

Liečivo sa predpisuje opatrne, ak má pacient nasledujúce ochorenia a patologické stavy:

  • ateroskleróza koronárnych a cerebrálnych ciev v ťažkej forme;
  • arytmie;
  • ischemická choroba srdca;
  • ochorenia gastrointestinálneho traktu;
  • časté výkyvy krvného tlaku.

eufillin

Nástroj zlepšuje periférny a cerebrálny krvný obeh, eliminuje svalové kŕče, má analgetický účinok. Jeho použitie pri osteochondróze je spôsobené hlavne týmito dvomi vlastnosťami.

Euphyllinové kapsuly na kvapkanie

Na kvapkanie sa roztok aminofylínu (10-20 ml) zriedi izotonickým roztokom hydrochloridu sodného (100 až 150 ml) a 100 až 150 ml. Miera podávania by mala byť od 30 do 50 kvapiek za minútu.
Maximálna jednorazová dávka lieku je 0,25 g, denne 0,5 g.

kontraindikácie

Droppery s aminofylínom pri osteochondróze nie sú indikované pre nasledujúce komorbidity:

  • hypertenzia alebo hypotenzia;
  • srdcové choroby;
  • epilepsie;
  • pľúcny edém;
  • hypertyreóza;
  • zlyhanie obličiek alebo pečene;
  • tendencia krvácania;
  • precitlivenosť na liek.
    Vinpocetín na roztok

Vinpocetín

Droppery s Vinpocetínom predpísané pre osteochondrózu krčka maternice. Táto droga prispieva k náprave porúch cerebrálnej cirkulácie, ktoré sa v tejto forme ochorenia vyskytujú veľmi často. Vinpocetín dilatuje krvné cievy a má antihypoxický účinok v dôsledku zvýšeného transportu kyslíka a glukózy. Nemá však výrazný vplyv na srdce a periférny obeh. Účinná látka selektívne ovplyvňuje postihnuté oblasti a zlepšuje metabolizmus mozgu.

V prípade cervikálnej osteochondrózy sa Vinpocetín podáva s kvapkadlom. Maximálna rýchlosť infúzie je 80 kvapiek za minútu.

Počiatočná dávka by nemala prekročiť 20 mg denne alebo 2 ampulky. Koncentrovaný produkt sa zriedi roztokom na intravenózne podanie.

V budúcnosti môže byť dávka upravená na 50 mg denne. Dĺžka kurzu - 10-14 dní.

Ozónový kvapkadlo

Pri osteochondróze sú kvapky s ozonizovaným fyziologickým roztokom dosť účinné. Používa kompozíciu s pomerne nízkou koncentráciou ozónu. Táto metóda poskytuje dlhodobý účinok na vnútorné prostredie tela.

  • normalizovať metabolické procesy;
  • zlepšiť mikrocirkuláciu;
  • obnoviť prepravu kyslíka;
  • rozšíriť nádoby;
  • znížiť závažnosť zápalového procesu;
  • posilniť imunitný systém.

Odkvapkávanie injekcie ozónového fyziologického roztoku sa uskutočňuje dvoma spôsobmi:

  • infúzia na pozadí neustáleho prebublávania - v tomto prípade riešenie udržuje saturáciu počas celého postupu;
  • infúzia s ukončením prebublávania počas postupu - zatiaľ čo dávka, ktorú telu dostáva za 30 minút, sa rovná 67% dávky prijatej pri kontinuálnom prebublávaní.

kontraindikácie

Odkvapkávanie ozónu nie je predpísané pre:

  • akútna fáza infarktu myokardu;
  • alergie na ozón;
  • nízke zrážanie krvi;
  • vnútorné krvácanie;
  • tyreotoxykóza;
  • trombocytopénia;
  • hypotenzia;
  • hypoglykémia;
  • akútna pankreatitída.

Pomáhame závislým
a ich rodiny

Glukózové kvapkadlo s novokainom na pankreatitídu

Pankreatitída, zápal pankreasu, sa považuje za jednu z najzábavnejších a najnebezpečnejších chorôb. Na určitú dobu môže byť asymptomatická, ale potom sa samozrejme prejavuje ťažkou bolesťou brucha, nevoľnosťou, vracaním, tachykardiou a zvýšenou teplotou. Existujú akútne a chronické formy ochorenia. Ak "spiace" ochorenie nepotrebuje špeciálne lieky (najmä tie, ktoré sa podávajú intravenózne), potom počas záchvatu je kvapkadlo na pankreatitídu neoddeliteľnou súčasťou terapie, ktorá je okamžite predpísaná.

Prečo sú kvapky?

Majú veľa rôznych výhod. Intravenózne podávanie liekov prispieva k zaručenému pozitívnemu výsledku, zatiaľ čo účinok lieku prichádza okamžite. Droppery pre túto chorobu - hlavná zložka terapie, bez nich, zápal nemožno odstrániť.

Na liečbu pankreatitídy je tabletka povolená len v chronickom štádiu patológie. A počas exacerbácie pacient nemôže dokonca piť čistú vodu, pretože dráždi zápal pankreasu.

Navyše, kvapky dávajú žľaze odpočinok a odstraňujú enzýmy z tela. Veľkým prínosom je, že koncentrácia liekov sa zachováva v tele pacienta dlhšie ako v prípade perorálnych liekov.

Výhody kapátok

V akútnom období pankreatitídy, keď je pankreas ťažko zapálený a prakticky neschopný vykonávať svoje funkcie, stav pacienta je mimoriadne neuspokojivý. Jeho srdce sa cíti zle, zvracanie, narušené, telesná teplota skáče, jeho bolesť sa stáva neznesiteľnou. Zostať s týmito príznakmi doma nie je prípustné. Pacient potrebuje naliehavú starostlivosť v nemocnici. Prvá vec, ktorú lekár predpíše pacientovi, je kvapkanie.

Táto metóda liečby má mnoho výhod pred ostatnými. Medzi ne patria:

  • okamžité lieky v krvi;
  • takmer okamžitý účinok zavedených prostriedkov;
  • kvapkadlo neovplyvňuje gastrointestinálny trakt, neruší zvyšok zapálenej pankreasu;
  • Prípravok, ktorý je vykopaný, sa v tele udržiava dlhšie ako to, ktoré bolo urobené iným spôsobom.

O tom, čo kvapky podávajú pri pankreatitíde, prečítajte si nižšie. Všetky lieky sú rozdelené do troch hlavných skupín.

Látky na zmiernenie bolesti

Bolestivý syndróm je najčastejším príznakom zápalu pankreasu. Zvlášť sa vyskytuje v počiatočnom štádiu ochorenia. Intenzita niekedy dosahuje takú veľkosť, že pacient zažije bolestivý šok. A toto je plné porušenia kardiovaskulárneho systému.

Ale akonáhle je stanovená diagnóza, pacientovi musia byť predpísané anestetické kvapky. Spravidla zahŕňajú "Baralgin", "No-shpa" alebo "Ketorol". Infúzia týchto liekov do krvi rýchlo zmierni utrpenie pacienta, zabráni možným komplikáciám.

Protizápalové kvapkadlo

Pankreatitída sa vyznačuje zvýšenou sekréciou enzýmov potrebných na trávenie potravy a ťažkosťou ich odstránenia zo slinivky brušnej. Pod vplyvom zapáleniny železa začínajú zomierať z tkaniva. Preto, okrem zmiernenia bolesti, jednou z priorít pri exacerbácii pankreatitídy je inhibícia produkcie enzýmov. A táto funkcia sa vykonáva pomocou protizápalových kvapiek.

Pacientom sa spravidla podáva "Xylén", "Contrycal" alebo ich analógy. Dávka predpísaných liekov závisí od celkového stavu tela, veku pacienta a od závažnosti pankreatitídy. Tí, ktorí sú s ním po prvýkrát konfrontovaní, sú zvyčajne dostávať agresívnejšie lieky ako tí, ktorí už prichádzajú s recidívami.

Ak čas nezmierňuje zápal pankreasu, môže trpieť nielen tento orgán, ale aj iné. Najmä srdce a obličky. Preto sa kvapky tejto akcie určí okamžite po diagnostikovaní záchvatu pankreatitídy.

Podporné droppery

Ako viete, jednou z metód liečby zápalu pankreasu je pôst. V období exacerbácie sa často používa suchá forma, keď sa vylúči akékoľvek jedlo, dokonca aj voda. To je potrebné, aby sa maximalizovalo vypúšťanie žľazy, ktoré potrebujú úplnú prestávku.

Suché nalačno môže trvať niekoľko dní a počas tohto obdobia je telo pacienta podopreté špeciálnymi kvapkami. Bez potravy a kvapalín po tak dlhú dobu to nemôže zostať. Pacientom sa podáva intravenózna glukóza, ako aj fyziologický roztok, ktorý zabraňuje dehydratácii a vyčerpaniu energie tela.

Dajte akékoľvek kvapky - nie je problém doma. Dokonca aj osoba, ktorá je veľmi dobre informovaná v medicíne, to zvládne. Ale pri exacerbácii pankreatitídy (rovnako ako cholecystitídy) sa odporúča liečiť v nemocnici, kde je potrebné vybavenie, ktoré umožní stanovenie najmenších zmien ukazovateľov a kde je pacient pod neustálym dohľadom odborníkov.

Symptómy a "odstránenie plameňa" sa zastavia pomocou anestetických, protizápalových a podporných kvapiek. Keď sa pankreas utišuje a začne fungovať viac alebo menej bežne, nemocnica môže byť opustená a liečba môže pokračovať doma, prísne dodržiavať diétu a všetky lekárske predpisy.

Pankreatitída je veľmi zákerná choroba, pretože trávenie potravy závisí od práce pankreasu a to má vplyv na pohodu pacientov. Z tohto dôvodu je múdrejšie jesť dobre straviteľné, prírodné jedlo. Alkohol, rovnako ako tabak je lepšie eliminovať alebo minimalizovať ich použitie, musíte tiež opustiť fast food, sýtené nápoje, salámy, rôzne údené mäso.

Jedzte lepšie v malých porciách, často pijete čistú vodu. Pomáha normalizovať metabolizmus v tele a predchádzať patológii gastrointestinálneho traktu.

ošetrujúceho lekára. Kopírovanie materiálov je povolené len s aktívnym odkazom na zdroj.

Prognóza a liečba - Chronická pankreatitída

10-ročné prežitie alkoholu je viac ako 80%, ak pacient prestane piť alkohol a menej ako 40%, ak pitie pokračuje.

Úmrtnosť - 50% s 20-25 ročnou dĺžkou choroby. Cystické, gnperplastické a fibrózne a sklerotické možnosti chronickej pankreatitídy sú horšie.

Liečba chronickej pankreatitídy

V zásade je možné rozlišovať medzi liečbou pacienta s exacerbáciou chronickej pankreatitídy a liečbou v interiktálnom období (obdobie remisie). Počas exacerbácie sú hlavnými oblasťami liečby boj proti bolesti a komplikáciám, remisia - substitučná liečba sa vykonáva.

Hlavné smery boja s bolesťou:

• znížená sekrécia pankreasu;

• Znížené kŕče v exkrečnom systéme.

Znížená sekrécia pankreasu

Pôst je najjednoduchším opatrením na zníženie sekrécie pankreasu. Čím silnejšia je exacerbácia (bolesť), tým dlhšie obdobie pôstu. Pacient sa prenesie na parenterálnu výživu. Orálna výživa je povolená od 3 do 7 dní, kedy sa znižuje bolesť a odolnosť brucha, dochádza k obnoveniu črevnej peristaltiky a objavuje sa pocit hladu. Používajte časté časté jedlá (každé 3 hodiny) s obmedzením tuku (menej ako 60 g / deň). Potom pacient postupne rozširuje stravu (pozri nižšie).

Chill. Lokálna aplikácia chladu na oblasť projekcie pankreasu mierne znižuje vylučovanie pankreasu. Iba jednoduchosť a lacnosť metódy vysvetľuje zachovanie jeho popularity.

Somatostatín (oktreotid, Sandostatin) je moderný účinný prostriedok na výrazné zníženie sekrečnej aktivity pankreasu. Liečivo znižuje stimulovanú sekréciu pankreasu priamymi účinkami na endokrinné tkanivo a znižuje uvoľňovanie sekretínu a pankreozínu. Somatostatín sa injekčne aplikuje 100 μg 3 p / d počas prvých piatich dní, liečba môže pokračovať ďalej.

Lieky na zníženie kyslosti. Ich účinnosť je spôsobená skutočnosťou, že kyselina chlorovodíková v žalúdku, keď interaguje s 1 bunkami dvanástnika, stimuluje produkciu posledného CCK-PS. Blokátory H2-histamínového receptora a blokátory iónovej pumpy sa používajú (IV ranitidín 150 mg každých 8 hodín alebo famotidín 20 mg každých 20 hodín alebo 40 mg omeprazolu na 100 ml fyziologického roztoku alebo 5% glukózy každých 12 hodín). Následne odporúčaný prechod na perorálnu liečbu (ranitidín 150 mg dvakrát denne alebo famotidín 20 mg dvakrát denne alebo omeprazol 20 mg dvakrát denne - až 2-3 týždne).

Enzýmové prípravky. Predpokladá sa, že tieto lieky znižujú produkciu "sekrécie pankreasu" typom "spätnej väzby" interakciou s receptormi pre dvanástnik 12. Za týmto účelom sa počas 2 - 5 dní liečby, keď dochádza k exacerbácii a pri prechode na perorálnu výživu, predpísali enzýmové prípravky ("jednoduché" prípravky na pankreatín, bez povlaku odolného voči kyselinám - Mezim-forte, pankreatín atď.) pozri vyššie). Hlavnými aktívnymi enzýmami sú proteázy (trypsín). Pri exacerbácii chronickej pankreatitídy je prísne zakázané užívať enzýmové prípravky obsahujúce zložky žlče (ako Festal, Digestal, Enzistal).

Nešpecifická anestézia a antispazmodická liečba

• Pri intenzívnych bolestiach sa používajú narkotické analgetiká. Promedol sa zvyčajne používa (1% roztok - 1-2 ml subkutánne do / v, v oleji, opatrne - in / in). Tradične sa používanie morfínu neodporúča na liečbu chronickej pankreatitídy (nebezpečenstvo zvierača Oddiho zvierača).

Nasledujúce sú hlavné lieky (a ich kombinácie), ktoré sa tiež používajú na zmiernenie bolesti pri chronickej pankreatitíde:

• Novoceín 0, 5% 50 ml (alebo 100 ml 0,25% roztoku) IV.

• atropín 0,1% 1 ml 2-3 r / d sc; možno použiť vnútri 8-10 kvapiek 3 r / d.

• Euphylin 2,4% 10 ml na 10 ml fyziologického roztoku I / v (zníženie spazmu zvierača Oddiho).

• Nitrovasodilátory (amylnitrit, nitroglycerín, Monochinkwe) tiež zmierňujú kŕče zvierky Oddiho.

• V domácom lekárstve získali takzvané "zmesi" alebo "lytické koktaily" širokú popularitu. Treba zdôrazniť, že v západnej medicíne je tento prístup obmedzený, keďže účelnosť a účinnosť kombinácie liekov predovšetkým odrážajú empirický prístup, sú prejavom polypragmáz a neboli skúmané v medicíne založenej na dôkazoch. Nižšie nájdete niektoré liečivé "koktaily":

1) Novocain 0,25% - 100 ml, atropín sulfát 0,1% až 2 ml, konverzný 30 000-40 000 U, eufylín 2,4% 10 ml, kyselina askorbová 5% až 6 ml, Vit. B6 5% - 2 ml, kokarboxyláza 100 mg v roztoku chloridu sodného (0,9% - 400 ml) intravenózne.

2) Papaverín 2% -2-4 ml, baralgin 5 ml, dimedrol 1% -1-2 ml, síran horečnatý 25% až 5 ml, kyselina askorbová 5% až 5 ml, novokaín 0,5% až 20-50 ml na roztok chloridu sodného (0,9% 400 ml) intravenózne.

• Ďalšie opatrenia na zníženie bolesti sú absolútnou odmietnutie príjmu alkoholu amitriptylín (alebo iných antidepresív), dalargin (5-6 mg / deň), perkutánna elektrická nervová stimulácia, intraplevralnaya analgézia, celiakia plexus blokáda steroidy alebo alkohol (druhá metóda účinok trvá niekoľko mesiacov). Použitie antagonistov cholecystokinínu a pankreozínu (Loksiglumid) sa zdá byť sľubné. V niektorých prípadoch sa používajú operačné metódy alebo minimálne invazívne zákroky pri ultrazvukovom ovládaní.

Pri prítomnosti nezdravých bolesti v oblasti solárneho plexu je obvykle podozrenie na slnečné lúče. Pre možné ošetrenie použiť slnečné plexitis gangleron (1,5% - 1,2 ml) benzogeksony (2% - 1 až 1,5 ml), potom sa - kvaterona 20 mg 3 / g (po užití lieku pacientovi sa odporúča, aby sa 2 Chasa v horizontálnej polohe, aby sa zabránilo ortostatickej hypotenzii).

Potlačenie aktivity antienzýmu. V domácom medicíny v exacerbácie chronickej pankreatitídy (ako u akútnej pankreatitídy) sú široko používané takzvané "Inhibítory proteolytických enzýmov", ktoré zahŕňajú aprotinín deriváty (gordoks, trasilol, contrycal). Treba poznamenať, že v rade krajín (napríklad v USA) sú tieto lieky z dôvodu ich neúčinnosti vylúčené z noriem liečby pankreatitídy. Avšak, v mnohých národných pokynov na liečbu pankreatitídy sa odporúča užívanie drog aprotinínu: (. 20-40 tisíc kusov / v) contrycal, Trasylol (50-100 tisíc kusov / in.), Gordoksa (50-100 tisíc kusov. w / w) 1-2 p / deň.

Na ten istý účel sa používajú chemické trypsínové inhibítory: metyluracil (0,5 g) alebo pentoxyl (0,2 g) - 4 krát denne počas 3-4 týždňov. Kyselina epsilon-aminokapronová je účinnejšia (5% roztok - 100-200 ml), ktorá sa podáva intravenózne, v priebehu 10 až 12 infúzií alebo 1 g 4-krát denne. Kyselina aminokapronová je inhibítorom plazmínu a inhibuje prechod trypsinogénu a chymotrypsinogénu na trypsín a chymotrypsín. Prodektín (Parmidin) má antikinínovú aktivitu - 0,25-0,5 g trikrát denne, v priebehu 1-2 mesiacov. Peritol v dávke 4 mg orálne 3-krát denne znižuje hladinu histamínu a serotonínu, ako aj trypsínu a amylázy v krvi, eliminuje nevoľnosť a zvracanie a tým prispieva k úľave od bolesti. V závažných prípadoch sa používajú cytostatiká (5-fluóruracil) v 15 mg / kg telesnej hmotnosti v 5% roztoku glukózy každý druhý deň až do 3 až 5 infúzií.

Na zníženie "syndrómu úniku enzýmov" v akútnej fáze sú pacienti podávaní intravenózne do 2-4 litrov tekutiny (soľný roztok, 5-10% glukózy, polyglucín, hemodez).

Na zmiernenie nevoľnosti a vracania sa používajú prokinetiká (v akútnej fáze - pruterálna regulačná alebo sublingválna forma Motilium, pri exacerbácii ustupuje perorálna prokinetika).

Otázka uskutočniteľnosti antibiotickej liečby (vrátane profylaktických cieľov) nebola vyriešená. Niektorí autori sa navrhuje, aby, ak je aktívny proces, prítomnosť vysokej teplote, toxicita na antibiotiká podávajú parenterálne (polosyntetické penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, fluorochinolóny, karbenicilínom) počas 7-10 dní.

Liečba v remisi

V období intercalácie má strava mimoriadny význam. Pacientovi by sa malo vysvetliť, že každá exacerbácia chronickej pankreatitídy vedie k nezvratným zmenám pankreasu a je to najdôležitejšie opatrenie, ktoré zabraňuje exacerbácii.

Strave. Pacienti preukázali absolútne odmietnutie alkoholu. Výživa pacienta by mala byť frakčná, 5-6 krát denne, ale v malých dávkach. Vylučte marinády, smažené, mastné a korenené jedlá, silné bujóny, ktoré majú výrazný stimulačný účinok na pankreas. Sýtené nápoje, silný čaj a káva sa neodporúčajú. Diéta by mala obsahovať zvýšené množstvo bielkovín (tabuľka č. 5) vo forme nízkotučných odrôd mäsa, rýb, čerstvého nízkotučného tvarohu, neosrstého syra. Obsah tuku v strave je mierne obmedzený (až do 80-70 gramov denne) hlavne kvôli bravčovému a jahňaciemu tuku. Pri výraznej steatoree sa obsah tuku v strave ďalej znižuje (až do 50 g). Obmedziť uhlík, najmä mono- a disacharidy; s vývojom cukrovky úplne vylučujú. Dajte jedlo vo forme tepla.

Dôležitou úlohou v období remisie je enzýmová substitučná liečba.

Kritériá pre potrebu náhradnej liečby:

• testy potvrdzujúce exokrinnú insuficienciu pankreasu.

Na účely výmeny sa pri výpočte dennej dávky lipázy (najmenej 30 000 IU lipázy za deň, v prípade potreby dávka zvýšila na 30 000 IU lipázy na každé jedlo) sa použili enzýmy bez žlčových kyselín. Výhodné sú mikrokapsulované prípravky s povlakom odolným voči enterickej kyseline (Mezim-forte 10 000, Creon, Pancytrate 10 000, Pangrol atď.). Pri používaní "klasických" liekov musíte počas každého jedla užívať dostatočnú dávku (napríklad 3-4 tabuľka Mezim-forte 3 krát denne). Pri absencii povlaku odolného voči kyselinám je potrebné súčasné užívanie liekov znižujúcich kyslosť (ranitidín, omeprazol).

Kritériom primeranosti dávky enzýmov: zvýšenie telesnej hmotnosti, stolice menšie ako 3 p / d, zníženie plynatosti.

Liečenie pankreatického diabetes mellitus sa uskutočňuje štandardnými metódami.

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

• komplikácie (žlčové kamene, cysty, peritonitída, arózne krvácanie, fistula, sepsa, chronická obštrukcia duodena, absces, krvácanie);

• podozrenie na rakovinu.

Základné operácie: čiastočná resekcia pankreasu, odtokové operácie (na potrubnom systéme - pancreatojejunostomy, biliodigesívne anastomózy). Inštalácia stentov. V prípade nepokojných bolestí a normálneho priemeru bežného žlčového kanálu sa pri torakoskopii môže použiť priesečník nervových kmeňov.

Fyzioterapia: elektroforéza s 5% roztokom magnézie alebo s 5-10% roztokom novokaínu; diadynamické prúdy; SMT terapia; Ultrazvuková terapia.

Glukóza Novokainická zmes pre pankreatitídu

Liečba akútnej pankreatitídy: vyhľadávanie a riešenie - Praktická medicína - Praktická medicína. Časopis pre praktických lekárov a špecialistov

Článok prezentuje materiál o moderných metódach liečby akútnej pankreatitídy. Boli identifikované hlavné patogenetické smery konzervatívnej liečby a najúčinnejšie lieky. Bolo stanovené miesto minimálne invazívnych metód liečby vrátane drenážnej punkcie pri echolokačnej kontrole, endoskopickej papilosférektómie a laparoskopie. Podrobnosti sú považované za rôzne možnosti chirurgických zákrokov, indikácie ich použitia a účinnosti.

Liečba pankreatitídy: hľadanie a rozhodnutie

Tento článok obsahuje nasledujúce informácie: pankreatitídu. Najvýkonnejšie lieky sú označené. Miesto minimálne invazívnych liečebných postupov, ktoré zahŕňajú drenáž punkcie pod kontrolou echolokácie, endoskopická papilosfínterotomia, laparoskopia je definovaná. Bolo podrobne otestované.

Možno, že je ťažké vymenovať ďalšie takúto záležitosť núdzové operáciu, tak zamotaný diametrálne úsudky o patogenéze ochorení a patomorfologii, proti odporúčania lekárske taktiky, nejednoznačné hodnotenia účinnosti rôznych liečebných metód, ako je napríklad problém chirurgickej liečbe akútny zápal slinivky brušnej.

Akútna pankreatitída je aseptický zápal typu delimácie, založený na pankreatickej nekrobióze a enzymatickej autoagresii s následnou deštrukciou pankreasu a pridaním sekundárnej purulentnej infekcie.

Ak na začiatku 20. storočia bola akútna pankreatitída opísaná ako kazuistika, v súčasnosti je to druhá len akútna apendicitída a akútna cholecystitída v zmysle frekvencie ochorení brušných orgánov. Súčasne existuje stály trend smerom k nárastu výskytu u ľudí v produktívnom veku. U 15-20% pacientov je vývoj akútnej pankreatitídy deštruktívny, nekrotický. "Skoré toxické" a "neskoro septické" komplikácie deštruktívnej pankreatitídy stále zostávajú hlavnou príčinou smrti, pričom sa pohybujú v rozmedzí 20-45%. Bolo preukázané, že ak nekróza pankreasu zostáva aseptická, úmrtnosť zvyčajne nepresahuje 10%. Úmrtnosť vo všeobecne infikovanom procese dosahuje 80%.

Počas uplynulého desaťročia došlo k zjavným zmenám v taktike manažmentu pacientov s akútnou pankreatitídou. Väčšina pacientov bez príznakov pankreatickej peritonitídy a hnisavých nekrotických komplikácií by mala byť konzervatívna. Objem konzervatívnej terapie je z veľkej časti určený závažnosťou stavu pacienta. Treba poznamenať, že sa začínajú revidovať indikácie použitia jednotlivých predtým často používaných metód. Odvodnenie hlavného lymfatického potrubia a nútenej diurézy sa postupne vylučuje z arzenálu metód detoxikácie, zatiaľ čo laparoskopická rehabilitácia brušnej dutiny sa čoraz viac využíva. V posledných rokoch sa inhibítory proteázy začali používať častejšie, ale nie ako primárne, ale iba pomoc pri konzervatívnej liečbe akútnej pankreatitídy. Okrem toho dochádza k poklesu záujmu o blokády NovoCainu kvôli dostupnosti moderných analgetických prostriedkov. Postoj k používaniu heparínu sa takisto stáva výraznejším. Avšak napriek veľkému množstvu používaných liekov neexistuje konečná voľba v prospech určitých liekov na akútnu pankreatitídu. To naznačuje absenciu jediného konceptu pri liečbe tejto choroby.

Dôležitým faktom, ktorý dostal experimentálne i klinické potvrdenie, je kontrola patologického procesu v pankrease pred konečnou tvorbou pankreatickej nekrózy, teda prvý deň po nástupe na akútnu pankreatitídu. Preto konzervatívna liečba závažných foriem ochorenia v súčasnej fáze by mala mať charakteristiky núdzovej starostlivosti. Mal by sa vykonávať v plnom rozsahu a vo všetkých patogenetických smeroch v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti alebo intenzívnej starostlivosti.

Konzervatívna terapia akútnej pankreatitídy rieši tieto úlohy:

1. úľavu od bolesti;

2. odstránenie intraduktálnej hypertenzie;

3. potlačenie sekrečnej aktivity pankreasu a zabezpečenie jeho funkčného odpočinku;

4. Stabilizácia kardiohemodynamiky a obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov;

5. aktívna detoxikácia a antibakteriálna liečba;

6. Syndrická terapia (určená v závislosti od identifikovaného pankreatického syndrómu).

Na zmiernenie bolesti pri absencii hypotenzie sa používa intravenózna infúzia zmesi glukóza-novokaín: 200,0-0,25% roztoku novokaínu + 200,0-5% roztoku glukózy.

Nové prokaínové blokády, ktoré môžu byť použité na prijatie pacientov do nemocnice, úplne nestratili svoj význam. Úloha blokád zahŕňa prerušenie aferentných nociceptívnych impulzov z oblasti pankreasu, ako aj účinok na eferentnú impulzáciu s dosiahnutím blokovania ganglia, čím sa znižuje spazmus hladkých svalov gastrointestinálneho traktu, kanálikov veľkých tráviacich žľaz, cievnych ciev. Použitá obojstranná periarálna lumbálna novokainická blokáda od AVVishnevskomu. Hlavnou nevýhodou tejto metódy je pravdepodobnosť poškodenia ihlou obličiek a klesajúcou časťou hrubého čreva. Táto nevýhoda je prekonaná v priebehu blokády lumbálnej blokády novokainu podľa línie Roman. Dobrý analgetický a antispazmodálny účinok má preperitoneálnu novokainovú blokádu podľa Dutkevicha-Blagovidova (blokáda kruhového ligamentu pečene). Účinnosť blokády sa prejavuje rýchlou úľavou od bolesti, zlepšením celkového stavu pacienta, zastavením vracania. Menšia dávka anestetika (100 až 150 ml) neposkytuje blokádu pankreasu, ale postačuje na zmiernenie biliárnej koliky. Jednoduchosť a bezpečnosť blokády retroperitoneálneho priestoru prostredníctvom kruhového väzu pečene, spolu s vysokou účinnosťou, nám umožňuje odporučiť ho na široké praktické použitie.

Na zníženie intraduktálnej hypertenzie sa tradične používajú antispazmodiká: sublingválne podávanie nitroglycerínových tabliet, parenterálne podávanie roztokov plati fi línu, atropínu, ale lievik, baralgin, 0,25% roztoku novokainu. Možnosti medicínskeho vplyvu na zvierací aparát sú však obmedzené av niektorých prípadoch nie je možné dosiahnuť dostatočnú intraduktálnu dekompresiu. Preto syndróm výraznej bolesti, ktorý pretrváva napriek liečbe po dobu 12 hodín, ako aj prítomnosť žltačky u pacienta, je indikáciou na vykonanie dekompresných endoskopických postupov s použitím fibrogastroduodenoscopy. Keď sa zistí prítomnosť organickej patológie na úrovni BSAD (škvrnitý kameň, polypózne nádory a nádorové lézie), vykoná sa endoskopická papilosfínterotomia. Zároveň si uvedomuje dôležitosť zachovania integrity zvieračového aparátu bssd, považuje sa jednostupňová alebo predĺžená dekompresia hlbokou katetrizáciou kanála Wirsung a aktívna aspirácia sekrečného pankreatického kanála do koncového úseku spoločného žlčovodu.

Najúčinnejšia drenáž hlavného pankreatického kanálika v štádiu intersticiálneho edému a malého ohniska deštrukcie pankreasu, ak existuje duktálna hypertenzia a je možné získať najväčšie množstvo pankreatickej šťavy. S rozvojom deštruktívnych zmien a smrti acinárnych buniek dochádza k šíreniu sekrécie pankreasu v intersticiálnom priestore, čo vedie k poklesu vnútorného tlaku v potrubí. Okrem toho, čím je oblasť postihnutá pankreasom väčšia, tým menší je tento tlak. Preto s presvedčivými klinickými a inštrumentálnymi údajmi o rozsiahlych deštruktívnych léziách orgánu nie je zobrazené odvodnenie kanála Wirsung.

Na základe myšlienky, že edém a deštruktívne formy akútnej pankreatitídy sú postupnými fázami jedného patologického procesu, by sa endoskopická dekompresná procedúra mala považovať za preventívne opatrenie na zabránenie vzniku nekrotických zmien v pankrease alebo obmedzenie ich distribúcie.

Na potlačenie sekrečnej aktivity pankreasu sa používa hlad, lokálna hypotermia, konštantná aspirácia obsahu žalúdka alebo jeho neutralizácia antacidovými preparátmi (Almagel - 2 polievkové lyžice každých 4 hodiny). Atropinizácia a vymenovanie H2-blokátorov (famotidín 20 mg - 2-krát denne intravenózne počas 5 dní) sa týkajú metód založených na liekoch. Hoci sú všetky tieto odporúčania zamerané predovšetkým na zníženie funkcie žalúdka produkujúcej kyselinu všeobecne akceptované, nemôžu byť z patofyziologického hľadiska považované za bezpodmienečne odôvodnené.

Je známe, že humorálna stimulácia sekrécie pankreasu nastáva vtedy, keď kyslý obsah žalúdka prichádza do kontaktu s duodenálnou sliznicou, čo vedie k uvoľneniu sekretínu, ktorý vstupuje do krvného obehu a má stimulačný účinok na pankreatické sekrečné zariadenie. Okrem toho je humorálnym dráždením exokrinnej funkcie pankreasu cholecystokinín a pancreozymín, ktoré sa produkujú v distálnych častiach dvanástnika pod vplyvom alkalickej potravinovej kaše. Ale sekretín uvoľnený kyselinou chlorovodíkovou stimuluje hydrokinetickú sekréciu, čo vedie k uvoľneniu hydrogenuhličitanu a nie k enzymatickej frakcii pankreatickej šťavy. Navyše potlačenie hydrokinetickej sekrécie môže zhoršiť podmienky pre odtok pankreatickej šťavy v dôsledku zvýšenia jej viskozity pri tvorbe proteínových zátok. Z tohto dôvodu nie je dôležité určiť antacidové lieky alebo konštantnú aspiráciu obsahu žalúdka pri akútnej pankreatitíde. Atropín, obdarený najjasnejšou antisekrečnou aktivitou, sa vyznačuje krátkym trvaním účinku (1,5-2 hodiny), po ktorom sa aktivuje sekrécia. Ak chcete udržať jeho potlačenie, musíte vstúpiť do lieku v dennej dávke blízkej toxickej. Okrem toho atropín môže spôsobiť množstvo vedľajších účinkov až do vývoja psychózy, má potlačujúci účinok na motorickú aktivitu čriev.

Použitie selektívneho anticholinergického gastroceptínu na potlačenie sekrečnej aktivity pankreasu ukázalo, že liek, hoci je nižší ako atropín silou antisecretorového účinku, ale ďaleko presahuje jeho trvanie (asi 10 hodín). Gastrocelín je navyše dobre tolerovaný pacientmi, pretože nemá významný vplyv na činnosť srdca, slinné žľazy a oči. Liečivo sa injektuje do svalu v 10 mg (1 ampulka) 2 krát denne.

Údaje o používaní H2-blokátorov pri akútnej pankreatitíde sú do značnej miery rozporuplné, preto ich použitie je hlavne sekundárne dôležité pre prevenciu erozívneho krvácania.

Aby sa zabránilo hypersekrécii pankreasu a fermentémii ako hlavných faktorov patogenézy akútnej pankreatitídy, v klinickej praxi sa používajú syntetické analógy prírodného hormónu somatostatín, stylamín a sandostatín (oktreotid). Ako "hlavný hormón v čreve" má somatostatín komplexný regulačný účinok na funkčný stav gastrointestinálneho traktu a pankreasu. Somatostatín teda inhibuje uvoľňovanie gastrínu, sekretínu, pankreozyminu, cholecystokinínu a vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu. V tejto súvislosti znižuje exokrinnú sekréciu pankreasu, kyselinu chlorovodíkovú v žalúdku, pohyblivosť gastrointestinálneho traktu, blokuje vstrebávanie vody, elektrolyty, nutričné ​​faktory v čreve, spôsobuje zúžené tepny brušnej dutiny a znižuje návrat krvi do portálového systému.

Porovnávacie charakteristiky terapeutického účinku na základe literárnej analýzy ukazujú, že stylamín je pri liečbe ťažkých foriem akútnej pankreatitídy účinnejší ako sandostatín. Avšak, keďže je nestabilným liekom (polčas 2 až 3 minúty), stylamín sa podáva iba kontinuálnou intravenóznou infúziou, čo nie je pri klinickom použití vhodné. Sandostatín má dlhší polčas (až 90 minút). To vám umožní vykonať subkutánne a intravenózne podanie lieku v odporúčanej dávke 100 mg 3-krát denne počas 5 dní.

Potlačenie exokrinnej aktivity pankreasu sa tiež dosiahne použitím anti-enzýmov. Antiprotease ako základný typ antienzymes zavedené do systémového obehu regionálne alebo lokálne - počas operácie raz zničenie zóne - alebo dlhodobo, napr, pomocou kanylácia pečene kole väzu. Účinkom inhibítorov proteázy je deaktivácia proteolytických enzýmov a kinínov (bradykinín a kallidín), ako aj zníženie edému v dôsledku zníženia kapilárnej permeability. V súčasnej dobe v akútnej pankreatitídy antiproteaznye používa rôznych liečiv:.. Contrycal, gordoks, tsalol, pantripina, ingitril, zimofen, iniprol atď. Skúsenosti s antiproteáz ukázali, že inhibícia proteolýzy a kininogenesis pozorované len v prítomnosti prebytku krvného riečišťa inhibítory. Okrem toho antiproteázy majú z tela relatívne krátky polčas rozpadu, ktorý sa pohybuje od 1 do 4 hodín. Preto, aby sa dosiahol čo najvyšší terapeutický účinok, je potrebné použiť dávky liečiva "šokom", ktoré by sa mali podávať v intervaloch nepresahujúcich 4 hodiny. Contrycal sa podáva súčasne s "šokovou" dávkou 50 000 ATreE intravenózne a potom sa kvapká 20 000 ATreE každých 4 až 6 hodín. Gordox - 500 000 IU a 100 000 IU každé 4 až 6 hodín intravenózne.

Pri zavádzaní inhibítorov proteázy do krvného riečiska sa zistilo, že nemôžu prerušiť nekrotický proces, ktorý sa začal v pankrease a parapankretickom vlákne. Súčasné použitie antiproteáz v počiatočných štádiách akútnej pankreatitídy významne znižuje prejav "explózie kinínu". Okrem toho, potlačovaním aktivity trypsínu a kinínu antiproteázy neovplyvňujú aktivitu lipázy, ktorá má významný vplyv na vývoj deštrukčného procesu v žľaze.

Vypnutie škodlivého účinku pankreatických lipáz možno vyriešiť niekoľkými spôsobmi:

1. Použitie anti-lipázového účinku tetracyklínov (morfocyklín, doxacyklín);

2. Periodické intravenózne podávanie tukových emulzií (intralipid, lipofundín) s heparínom. Z tohto dôvodu sa "ciele" dostávajú do krvi na neutralizáciu nadbytočnej cirkulujúcej lipázy. Súčasne sa tiež potláča sekrečná aktivita pankreasu. Pacientom so stanovenou (podľa laparoskopickej snímky) mastnej pankreatickej nekrózy sa podáva 500,0 ml emulzie s 5000 IU heparínu denne počas 3-4 dní. Súbežne s emulziou infúzia intravenózne injekčné lieky, ktoré eliminujú reologické poruchy (reopolyglukín, trental). Potlačenie nekrózy tukov do istej miery prispieva k intravenóznemu podaniu 5% roztoku glukózy inzulínom.

Čerstvá zmrazená plazma (500-1000 ml denne) sa môže úspešne použiť ako prípravok obsahujúci prírodné inhibítory proteolytických enzýmov, ktoré sa počas rýchleho zmrazenia nerozkladajú.

Skôr drahá a nie vždy účinná terapia inhibítormi proteázou viedla k hľadaniu inej dráhy anti-enzýmových účinkov. Tieto lieky sa ukázali ako cytostatiká, ktoré inhibujú syntézu nukleových kyselín, čím inhibujú intracelulárnu tvorbu pankreatických enzýmov. Najviac študovaný a v súčasnosti dostupný je 5-fluóruracil. Bežnou nevýhodou cytostatiky je ich vysoká toxicita, preto sa odporúča použiť krátke liečebné postupy. Pre 5-fluóruracil je optimálna schéma intravenózneho podávania lieku:

1 deň - 750 mg, 2 dni - 500 mg, 3 dni - 250 mg.

Túžba vytvoriť vysokú koncentráciu liečiva s minimálnymi toxickými účinkami na telo bola základom pre rozvoj regionálnych ciest podania (intraabdominálna, intra-aortálna, intra-duktálna). Zistilo sa, že intra-aortálna infúzia prispieva k zvýšeniu koncentrácie liečiva v pankrease štyrikrát v porovnaní s jeho intravenóznym použitím. Ešte vyššie koncentrácie liečiva v tkanive prostaty sa dosahuje podávaním 5-FU do hlavného pankreatického vývodu, ktorý sa vykonáva podľa nasledujúceho postupu: použitím duodenoskopie vykonaná katetrizácia hlavné pankreatické potrubia. Po vdýchnutí 15 ml pankreatickej šťavy sa do kanálu pomaly vstrekuje 3,5 ml 5-fluóruracilu (kým roztok netečie cez katéter). Použitie metódy v našej praxi ukázalo svoju účinnosť. Komplexnosť implementácie však bola významnou prekážkou jej rozsiahleho využívania. Alternatívou bola teraz intersticiálna elektroforéza s 5-fluóruracilom na oblasť pankreasu, čo umožňuje 30% zníženie priemernej dennej dávky liečiva. Jednou z nešpecifických metód inhibície sekrécie pankreasu používaných v klinike je umelá hypotermia. Zníženie teploty v pankrease len na 35 ° C zastaví aktiváciu pankreatických enzýmov, znižuje duktálnu hypertenziu. Spolu s tým sa zvyšuje potreba tkanív žľazy na kyslík a zvyšuje sa ich odolnosť voči hypoxii. Súčasne klesá absorpcia endotoxínov a aktivovaných enzýmov z brušnej dutiny. Dôležitým terapeutickým účinkom hypotermie je jeho schopnosť inhibovať zvýšenú funkčnú aktivitu nadobličiek, ktorá zabraňuje ich vyčerpaniu a rozvoju patologických reakcií spojených s adrenálnou insuficienciou.

Napriek jedinečným fyziologickým účinkom má umelá hypotermia tiež množstvo nepriaznivých účinkov aj pri lokálnom použití (celková reakcia tela na chlade, narušená periférna cirkulácia, pravdepodobnosť zápalových ochorení pľúc a pleury). Z invazívnych metód umelého hypotermie v pooperačnom období sa najčastejšie používa zavedenie chladených izotonických roztokov do omentového vaku. Perfúzia omentálnej burzy sa vykonáva cez multi-vaskulárnu drenáž inštalovanú počas laparoskopie alebo laparotómie počas dvoch dní. Dvakrát denne (ráno a večer) počas 3 hodín odkvapkávaniu podávať 2,5-3,0 litra izotonický roztok chloridu sodného, ​​v kombinácii s 0,25% novokaín roztoku odobratého z chladiaceho priestoru (teplota + 4 ° C).

Stabilizácia kardiohemodynamiky a doplnenie rovnováhy vody a elektrolytov sa uskutočňuje pomocou infúznej terapie, ktorá zostáva najdôležitejšou súčasťou komplexných terapeutických opatrení pri akútnej pankreatitíde. Ako infúzne médiá sa používajú izotonické polyiónové roztoky (chlorid sodný, Ringer-lokk, Ringer-laktát, acesol, trisol, chlosol, kvartozol). Sľubnou látkou, ktorá zvyšuje toleranciu tela k hypoxii, je Mafusol, ktorého aktívnou zložkou je fumarát sodný. Použitie krvných náhrad na hemodynamický účinok (koloidné roztoky) umožňuje eliminovať hypovolemický syndróm. Medzi použitými liekmi, albumínom a čerstvou zmrazenou plazmou, poskytujú najlepšie výsledky deriváty hydroxyetylškrobu (refortan, stabizol, infukol, prchavé látky). Na korekciu porúch mikrocirkulácie sa používajú nízkomolekulové dextrány (reopolyglucín, reogluman, dextran-40, neocompensan). Možnosti infúznej terapie sa výrazne rozširujú s použitím krvných náhrad na detoxikačnú aktivitu (neogemodez, polydez, polyvisol). V polyvisole sa polyvinylalkohol kombinuje s glukózou a glutamínom, čo uľahčuje nielen imobilizáciu endotoxínov v krvnom obehu, ale aj ich biotransformáciu.

Ako energetický materiál potrebujú pacienti na parenterálnej výžive podať 20% -40% roztok glukózy a tukové emulzie.

Objem infúznej terapie závisí od závažnosti straty plazmy a dehydratácie organizmu v množstve minimálne 25 ml / kg za deň. Hlavná cesta podávania roztokov je intravenózna, cez periférnu alebo centrálnu žilu. Optimálny krvný obeh sa udržuje na 30% hematokritu, zníženie tohto indikátora pod 25% vyžaduje transfúziu červených krviniek. Ak sa aj napriek infúznej terapii udržiava nízky krvný tlak, indikuje sa podávanie glukokortikoidov a dopamínu. Pri akútnej pankreatitíde sa má vyhnúť používaniu vazokonstrikčných liekov. Počas infúznej terapie je potrebné dynamické ovládanie CVP a diurézy. Ťažká dýchavičnosť a progresívne hypoxia spôsobené pacientovi na 2-7 dni choroby, môžu naznačovať rozvoj najzávažnejších komplikácií akútnej pankreatitídy zo strany dýchacieho ústrojenstva - syndróm dychovej tiesne dospelých. Mala by obmedziť množstvo infúznej terapie, aby nevyvolávala vývoj pľúcneho edému. Radiografia hrudníka je potrebná. V prítomnosti reaktívnej pleurisy na vytvorenie pleurálnej prepichnutia.

Na elimináciu javov enzýmovej toxémie v klinickej praxi sa široko používajú rôzne metódy aktívnej detoxikácie. Najrozvinutejšie opatrenia v tejto časti možno pripísať:

  • detoxifikačná infúzna terapia;
  • nútená diuréza;
  • výmena plazmy.

Medzi metódami detoxikácie sa metódy riadených zmien vo vnútornom prostredí tela prostredníctvom takzvanej hemokrekcie nedávno rozšírili. To sa vykoná tak po dočasnom vzorkovanie mimotelové krvi a intrakoroporalno (intravaskulárnej dráhe) v dôsledku: okysličenie, ozonizácia, spracovanie krvi v magnetickom poli photomodification (laser, ožiarením ultrafialovým svetlom).

Pri akútnej pankreatitíde sa inhibovala bunková aj humorálna imunita. Na začiatku akútnej pankreatitídy v štádiu pankreatickej koliky môže dôjsť len k dočasnej stresovej reakcii vo forme zníženia faktorov bunkovej imunity. Humorálne prejavy imunitnej agresivity zatiaľ neexistujú, protilátky proti pankreatickému tkanivu sa zisťujú len u pacientov, ktorí predtým utrpeli akútnu pankreatitídu. V tomto štádiu sa odporúča použiť prípravky pripravené na báze peptidov izolovaných z týmusu, tymalínu alebo tactivínu. Zvyčajná schéma: 10-20 mg tymalínu intramuskulárne alebo 50-100 mcg tactivínu subkutánne cez noc počas 5 až 7 dní. Syntetické analógy prirodzených týmusových hormónov - tymogén a imunofán majú účinnejší imunokorektívny účinok. Imunofán predpísaný po dobu 7-10 dní v 0,005% roztoku 2 ml na subkutánne a intramuskulárne podanie. Thymogén sa podáva intranazálne v dávke 50-100 mg počas 3 až 10 dní.

Imunostimulanty a imunokorektory. Roncoleukín zvyšuje imunorezistenciu stimuláciou proliferačnej aktivity buniek PMNL. Zavedená v jednorazovej dávke 1000 000 jednotiek za deň - 4-5 infúzií.

S rozvojom imunodeficiencie v neskorších štádiách akútnej pankreatitídy by sa malo začať pasívnou imunoterapiou použitím normálnych ľudských imunoglobulínov. Výber terapeutickej drogy - hyperimunitnej plazmy alebo imunoglobulínu závisí od povahy mikrobiálnej asociácie izolovanej z purulentného zamerania. Transfúzia hyperimunitnej plazmy bez takejto korešpondencie sa veľmi líši od výsledkov transfúzie bežnej čerstvej zmrazenej darcovskej plazmy, ale súčasne náklady na takúto transfúziu prudko stúpajú. Optimálny kurz je kurz pozostávajúci z 3-5 imunotransfúzií 250 až 500 ml. V moderných podmienkach je vývoj imunoterapie pre akútnu pankreatitídu implementovaný intravenóznym podávaním imunoglobulínových prípravkov. Z týchto liečiv je najúčinnejším Pentaglobin Biotest, ktorý je prípravkom ľudských imunoglobulínov obohatených o IgM. Zadajte 5 ml / kg intravenózne 1 krát denne počas 3 dní.

Liečivo v imunitnom systéme vykonáva množstvo dôležitých úloh:

1. Zlepšuje fagocytózu bakteriálnych protilátok;

2. neutralizuje bakteriálne toxíny;

3. Aktivuje a reguluje doplnkový systém.

Vysoké náklady na liek však obmedzujú jeho použitie v každodennej praxi.

Pretože septické komplikácie pankreatickej nekrózy v neskoršej fáze ochorenia zostávajú hlavnými príčinami úmrtí, ich rozumná prevencia a terapia majú veľký význam. Hlavnou úlohou v tejto oblasti patrí správna voľba antibakteriálneho lieku a spôsob jeho podávania. Empirická antibakteriálna profylaxia a liečba pankreatickej nekrózy by mala byť založená na predpisovaní širokospektrálnych liekov pokrývajúcich polyvalentnú mikroflóru - pôvodcu pankreatogénnej infekcie. Účinnosť antibiotík je určená ich schopnosťou selektívne preniknúť do pankreatického tkaniva hematoencefalickou bariérou.

Antibiotiká sú lieky voľby pre profylaktické aj terapeutické použitie, ktoré majú dobrú penetráciu do pankreatického tkaniva:

  • III generácie cefalosporínov (ceftazidím, cefotaxim, ceftriaxón, cefoperazón);
  • IV generácie cefalosporínov (cefepim);
  • piperacilín;
  • Fluórchinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, pefloxacín);
  • Karbapinémy (Tienam, Meronem);
  • metronidazol;

Optimálne použitie vybraných antibiotík pri komplexnej liečbe pacientov s pankreatonekrózou: karbapenémy, fluorochinolóny, cefalosporíny III - IV generácie. Absolútne indikácie pre "rezerváciu" liekov sú závažné formy akútnej pankreatitídy.

Chirurgická liečba akútnej pankreatitídy.

Napriek túžbe po konzervatívnom vyriešení deštruktívneho procesu v pankrease je u 18% pacientov s akútnou pankreatitídou potrebná chirurgická intervencia. Stanovenie indikácií pre chirurgickú liečbu je stále ťažkým a nie úplne vyriešeným problémom. Optimálnym chirurgickým prístupom pre akútnu pankreatitídu je horná stredná laparotómia s jej hardwarovou korekciou.

V závislosti od obdobia a fázy vývoja patologického procesu v pankrease možno všetky operácie na akútnu pankreatitídu rozdeliť do troch skupín:

Skoré chirurgické zákroky, ktoré sa vykonávajú v prvých 5 dňoch od nástupu ochorenia, to znamená pred vznikom purulentno-nekrotického procesu v pankrease. Takéto operácie nie sú núdzovej povahy a indikácie pre ne vznikajú v týchto prípadoch:

A. Neefektívnosť konzervatívnej liečby, keď napriek svojmu dostatočnému objemu a intenzite dochádza k priebehu endogénnej intoxikácie a pankreatogénnej peritonitídy v priebehu 12-24 hodín.

B. Kombinácia akútnej pankreatitídy s deštruktívnou cholecystitídou.

B. Kombinácia akútnej pankreatitídy s obštrukčnou žltačkou, ktorá má v nasledujúcich 48 hodinách rastúci charakter a nie je vyriešená pomocou endoskopických opatrení.

Včasné chirurgické zákroky riešia tieto úlohy:

1. Odstráňte rozptýlenú pankreatickú peritonitídu a omentoburzitídu.

2. Znížte edematózne-zápalové zmeny v parapancreatickom vlákne.

3. Dekompresia žlčových ciest a pankreatických kanálikov.

4. Adekvátne vypustite brušnú dutinu, vypchávku a panvu.

5. Ak existujú dôkazy, reorganizujte žlčové cesty.

Bolo zistené, že s postupujúcim priebehom akútnej pankreatitídy je rýchlosť peritoneálnej exsudácie od 10 do 30 ml / hodinu, zatiaľ čo s neúspešnou formou ochorenia je menej ako 5 ml / h. Je charakteristické, že po evakuácii peritoneálneho exsudátu, ktorý je silným zdrojom endotoxikózy, sa intenzita jeho opätovného nahromadenia v brušnej dutine znižuje 10-krát. Opatrenia zamerané na jeho odstránenie z vnútrožilových a retroperitoneálnych zásobníkov v počiatočnom štádiu deštruktívneho procesu by sa preto mali považovať za preventívnu liečbu progresívnych foriem akútnej pankreatitídy. Alternatívou k laparotómii je v tomto prípade laparoskopia.

Retroperitoneálny priestor s vláknami je rezervoár na akumuláciu toxického "odpadu" a aktivovaných enzýmov, ktoré sa prečerpávajú cez lymfatické cievy do krvného obehu. Preto je dôležitým cieľom znížiť mieru endotoxemie pri pankreonekrze je ich včasné odklon von laparoskopickej redukciou lymfatických prietoku (AD Tolstoj et al., 2003). Aby ste to urobili, oddeľte parietálny peritoneum v oblasti ľavého a pravého bočného kanálika brušnej dutiny spolu so súčtom odtokových trubíc.

Nútené operácie sa vykonávajú 10 až 14 dní a neskôr od nástupu ochorenia vo fáze roztavenia a sekvestrácie nekrotických ložísk pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva. Charakteristickým znakom takýchto operácií je to, že sa produkujú na pozadí výraznej endogénnej intoxikácie alebo purulentnej dažďovej infekcie. Hlavným princípom chirurgického zákroku je včasná a úplná nekrozeestrektómia, adekvátne odvodnenie bunkových priestorov tkaniva a brušnej dutiny.

Oneskorené (plánované) operácie sa vykonávajú vtedy, keď dôjde k úplnému vylúčeniu akútnych javov v pankrease a retroperitoneálnom tkanive. Indikácie pre ich správanie sú postnekrotické cysty, jazva striktúry a kamienky hlavného pankreatického vývodu, rovnako ako ochorenie, ktoré môžu spôsobiť opakovanie akútny zápal pankreasu (cholelitiáza, chronické poruchy dvanástnika terénne jazdy, veľké papily striktúry a dvanástnika diverticula.).

Podľa ich charakteristík a účelu väčšinu chirurgických zákrokov pri akútnej pankreatitíde možno pripísať odtoku. V závislosti od spôsobu implementácie sú klasifikované nasledovne:

"Uzavreté" metódy drenážnych operácií, keď je aktívna drenáž retroperitoneálneho tkaniva alebo brušnej dutiny vykonávaná za podmienok uzavretej laparotomickej rany. Pre tento účel, obalového vaku, a dutiny brušnej zadanej pórovitých jednoducho alebo dvojito lumena drenážne rúrky pre kvapkanie alebo frakčnou degradácie sčítacieho zaostrený (infekcia) antiseptickým roztokom s následným aktívnym ašpirácie. Na Katedre chirurgie KSMA vyvinula a široko používala metódu priechodného odvodnenia vrecka, nazývaného "prstencová drenáž". Na jeho zistenie sa oddelí gastrointestinálne väzivo, mobilizuje sa uhol sleziny a počiatočný segment klesajúcej časti hrubého čreva. Po redukcii čreva sa vypchávacia vložka narovná, čo vytvára optimálne podmienky pre jej odvodnenie cez kontúrovanú časť v ľavej bedrovej oblasti. V balení vaku nastaviť viac otvormi silikónovou trubicou s priemerom 10 mm, ktorého jeden koniec je odovzdávaný do brušnej steny cez gastrointestinálne hrubého väzu vpravo od pozdĺžnej osi brucha. Druhý koniec odtoku je vľavo od zadnej axilárnej línie. Reguluje umiestnenie všetkých bočných drenážnych otvorov v dutine vypchávacieho vrecka. Operácia je ukončená obnovením integrity gastrointestinálneho väzivu a peritonea ľavého laterálneho kanálika, odtoku pravého subhepatického a ľavého subfrénneho priestoru a panvy. Táto technika poskytuje najlepší spôsob odtoku pankreatického exsudátu, umožňuje náhradu viacnásobnej drenáže v pooperačnom období. Nevýhody zahŕňajú nízku účinnosť metódy počas evakuácie hrubého detritu z vrecka a retroperitoneálneho tkaniva.

Poloprevádzaná drenážna metóda zahŕňa zavedenie drenážnych rúrok v kombinácii s gázovou rukavicou (Penrose drenáž). Súčasne je laparotomická rana tesne prišitá a kombinovaná konštrukcia "tvrdých" a "mäkkých" odtokov je vyvedená širokou antikoncepciou v bedrovej a bočnej brušnej oblasti. Variant polovice otvorenej techniky je v kombinácii s použitím drenážne Penrosea "krúžok-mozgov", ktorý poskytuje efektívnu evakuáciu detritu na omentální v širokej anastomózou v ľavej bedrovej oblasti. Na dekompresiu parapankretického bunkového priestoru sa peritoneum rozdelí pozdĺž dolnej kontúry pankreatického tela, mobilizácia dvanástnika Kocherom. Avšak ani pri tejto metóde nie je možné vytvoriť dostatočný odtok pre hnisavé nekrotické hmoty kvôli značnej hĺbke kanálu rany. Odtoková kapacita vrecka a retroperitoneálneho vlákna môže byť zvýšená, ak sú reorganizované v "naprogramovanom" revíznom režime, to znamená každých 48-72 hodín, pričom sa odstránia voľne prúdiace sekvestre. Je to postupný necrosectomy je hlavným článkom v boji proti intoxikácii a prevenciu z najnebezpečnejších komplikácií nekrózy pankreasu (arrosive krvácanie, fistuly zažívacieho traktu, sepsa).

"Otvorená" metóda odtokových operácií pre pankreatickú nekrózu má dve hlavné varianty technických riešení, ktoré sú určené rozsahom a povahou lézie retroperitoneálneho priestoru a brušnej dutiny. Táto metóda zahŕňa:

1) marsupializácia (omentopancreatobursostomy)

Marsupializácia v kombinácii s "odvodňovaním prstencov", široká disekcia a drenáž hnisavých dutín sa javí ako najprospešnejšia metóda chirurgickej liečby infikovanej nekrózy pankreasu, pretože dovoľuje dlhú dobu vykonávať efektívne odvádzanie vypchávacieho vrecka, uskutočňovať dynamické vizuálne sledovanie zápalového procesu a produkovať fázovanú sekvestruktómiu

Pri akumulácii exsudátu v omentu, retroperitoneálnom tkanive a formovaných parapankretických abscesoch sú teraz bežnejšie menej minimálne invazívne metódy perkutánnej drenáže pod ultrazvukovým ovládaním. S primeranými dôkazmi a dodržiavaním metodológie sú takéto zákroky ľahko vykonateľné, menej traumatické a celkom účinné, čo potvrdzujú klinické štúdie. Pre svoje výkony v našej klinike boli vyvinuté špeciálne minitroakre, hromadne vyrábané výrobnou spoločnosťou Medfarmservice. Naša skúsenosť ukázala, že pri použití tejto metódy je potrebné brať do úvahy jej skutočné schopnosti, ktoré umožňujú iba čiastočnú evakuáciu tkanivových odpadov a sekvestrov, ktoré sú hlavnými zdrojmi endogénnej intoxikácie. Z tohto dôvodu slúži ako indikácia pre laparotómiu a sekvestrektómiu prítomnosť voľne ležícich sekvestrov väčších ako 3 cm v spoločnom purulentnom zameraní.

Treba poznamenať, že predložené metódy chirurgickej liečby akútnej pankreatitídy nie sú konkurenčné, pretože majú prísne indikácie a sú navrhnuté tak, aby poskytovali najvhodnejšie podmienky pre odvodnenie retroperitoneálneho tkaniva v súlade so stanovenou diagnózou

Malkov Igor Sergejevič - lekár lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia chirurgie

1. Zatevahin I.I., Tsitsiashvili M.Sh., Budurova MD, Altunin A.I. Nekróza pankreasu. M.: 2007. 224 str.

2.Kriger A.G., Gorsky V.A., Vladimirov V.G., Seregin R.V. Laparoskopia pri diagnostike a liečbe nekrózy pankreasu. 6. medzinárodný kongres v Moskve o endoskopickej chirurgii. 2002.

3. Saveliev VS, Buyanov V.M., Ognev Yu.V. Akútna pankreatitída. M.: Medicine, 1983. 240 p.

4. Saveliev V.S., Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Filimonov M.I., Bournevich S.Z. Deštruktívna pankreatitída vo svetle moderných konceptov sepsy. Annals of Surgery 1999; 5: 26-29.

5. Salakhutdinov V.G., Galimov O.V., Prazdnikov E.N. et al. Laparoskopické intervencie pri deštruktívnej pankreatitíde. Endoscopic Surgery 1999; 1: 6-7.

6. Tolstoy A.D., Panov V.P., Krasnorogov V.B. et al. Parapankreatit. Etiológia, patogenéza, diagnostika, liečba. Spb.: Jasné svetlo, 2003. 256 s.

7. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Sopia R.A. Akútna pankreatitída. M.: MEDpress-inform, 2003. 224 s.

Liečba pankreatitídy

Pankreatitída je metlou modernej doby, takže každý by mal poznať príznaky a liečbu tejto patológie pankreasu. Výskyt tohto ochorenia je sprevádzaný vážnymi príznakmi a vyžaduje pomoc čo najrýchlejšie a najlepšie v nemocnici.

Počas obdobia liečby je pacientovi predpísaný hlad, lôžko na opaľovanie a chladu na miesto projekcie orgánu.

Lieky na liečbu pankreatitídy

Lieky na liečbu pankreatitídy majú vplyv na príznaky. Nasledujúce lieky sa používajú na klinike:

sa aplikuje na úľavu kŕče zvierača Oddiho. Okrem antispazmických vlastností má aj analgetický účinok. Ďalším znakom tejto drogy je jej schopnosť znižovať tlak. Táto vlastnosť môže byť užitočná pre pacientov s akútnym pankreatitídom. Vložte ho intramuskulárne.

je rýchlo pôsobiaci člen skupiny proti bolestiam.

  • Alternatívou k ketarolacu môže byť zmes glukóza-novokaín, pozostávajúca z 400 ml 5% roztoku glukózy a 10 ml 1% roztoku novokainu.
  • Sandostatin

je antagonista rastového hormónu a má účinok na pankreas vo forme potlačenia produkcie sekrécií a hormónov. Tkanivo pankreasu je teda chránené pred samovoľným trávením.

požíva, znižuje produkciu deštruktívnych enzýmov.

  • Na zablokovanie syntézy enzýmov sa používajú aj beta-blokátory - anaprilín.

inhibujú produkciu enzýmov, avšak zriedka sa uchýlia k nim.

  • Na ochranu sliznice dvanástnika sa používajú antacidá (almagel), blokátory protónovej pumpy (omeprazol), blokátory receptora H (ranitidín, famotidín).
  • Ako liečba purulentného zápalu sa vyžadujú antibiotiká a antimikrobiálne látky s širokým rozsahom použitia. Cefatoxim je liekom cefalosporínov tretej generácie.
  • ciprofloxacín

Je tiež žiaduce zahrnúť do antibiotickej terapie. Vzťahuje sa na fluórchinolóny.

prevažne inhibuje rast anaeróbov.

Podáva sa ako antihistaminikum na zníženie citlivosti tkaniva na výrobky s pankreatickou nekrózou.

  • Na detoxikáciu používajte rôzne riešenia: vyzváňací roztok, glukózu, fyziologický roztok.
  • Aby sa zabránilo hypovolemickému šoku, sú pacientom podávané koloidné roztoky, hlavné sú dnes hydroetylové škrobové roztoky.
  • Liečba vitamínmi

pomáha telu mobilizovať svoju obranu.

(zmesi proteínov, tukov, uhľohydrátov) sa podávajú parenterálne, aby sa zabránilo vylučovaniu enzýmov pankreasom (vamínom, intralipidínom).

  • Antihypoxanty ovplyvňujú zlepšenie trofického tkaniva pankreasu.

Malo by sa pamätať na to, že žiadne lieky bez prísnej diéty na pankreatitídu pankreasu vám nepomôžu. Liečba sa musí vykonať v komplexe!

Z vyššie uvedeného by sa malo dospieť k záveru, že liečba pankreasu je komplexný a veľmi namáhavý proces, ktorý by sa mal vykonávať pod dohľadom lekára.

Liečba akútnej pankreatitídy: hľadanie a riešenie Praktické lekárstvo

Článok prezentuje materiál o moderných metódach liečby akútnej pankreatitídy. Boli identifikované hlavné patogenetické smery konzervatívnej liečby a najúčinnejšie lieky. Bolo stanovené miesto minimálne invazívnych metód liečby vrátane drenážnej punkcie pri echolokačnej kontrole, endoskopickej papilosférektómie a laparoskopie. Podrobnosti sú považované za rôzne možnosti chirurgických zákrokov, indikácie ich použitia a účinnosti.

Liečba pankreatitídy: hľadanie a rozhodnutie

Tento článok obsahuje nasledujúce informácie: pankreatitídu. Najvýkonnejšie lieky sú označené. Miesto minimálne invazívnych liečebných postupov, ktoré zahŕňajú drenáž punkcie pod kontrolou echolokácie, endoskopická papilosfínterotomia, laparoskopia je definovaná. Bolo podrobne otestované.

Možno, že je ťažké vymenovať ďalšie takúto záležitosť núdzové operáciu, tak zamotaný diametrálne úsudky o patogenéze ochorení a patomorfologii, proti odporúčania lekárske taktiky, nejednoznačné hodnotenia účinnosti rôznych liečebných metód, ako je napríklad problém chirurgickej liečbe akútny zápal slinivky brušnej.

Akútna pankreatitída je aseptický zápal typu delimácie, založený na pankreatickej nekrobióze a enzymatickej autoagresii s následnou deštrukciou pankreasu a pridaním sekundárnej purulentnej infekcie.

Ak na začiatku 20. storočia bola akútna pankreatitída opísaná ako kazuistika, v súčasnosti je to druhá len akútna apendicitída a akútna cholecystitída v zmysle frekvencie ochorení brušných orgánov. Súčasne existuje stály trend smerom k nárastu výskytu u ľudí v produktívnom veku. U 15-20% pacientov je vývoj akútnej pankreatitídy deštruktívny, nekrotický. "Skoré toxické" a "neskoro septické" komplikácie deštruktívnej pankreatitídy stále zostávajú hlavnou príčinou smrti, pričom sa pohybujú v rozmedzí 20-45%. Bolo preukázané, že ak nekróza pankreasu zostáva aseptická, úmrtnosť zvyčajne nepresahuje 10%. Úmrtnosť vo všeobecne infikovanom procese dosahuje 80%.

Počas uplynulého desaťročia došlo k zjavným zmenám v taktike manažmentu pacientov s akútnou pankreatitídou. Väčšina pacientov bez príznakov pankreatickej peritonitídy a hnisavých nekrotických komplikácií by mala byť konzervatívna. Objem konzervatívnej terapie je z veľkej časti určený závažnosťou stavu pacienta. Treba poznamenať, že sa začínajú revidovať indikácie použitia jednotlivých predtým často používaných metód. Odvodnenie hlavného lymfatického potrubia a nútenej diurézy sa postupne vylučuje z arzenálu metód detoxikácie, zatiaľ čo laparoskopická rehabilitácia brušnej dutiny sa čoraz viac využíva. V posledných rokoch sa inhibítory proteázy začali používať častejšie, ale nie ako primárne, ale iba pomoc pri konzervatívnej liečbe akútnej pankreatitídy. Okrem toho dochádza k poklesu záujmu o blokády NovoCainu kvôli dostupnosti moderných analgetických prostriedkov. Postoj k používaniu heparínu sa takisto stáva výraznejším. Avšak napriek veľkému množstvu používaných liekov neexistuje konečná voľba v prospech určitých liekov na akútnu pankreatitídu. To naznačuje absenciu jediného konceptu pri liečbe tejto choroby.

Dôležitým faktom, ktorý dostal experimentálne i klinické potvrdenie, je kontrola patologického procesu v pankrease pred konečnou tvorbou pankreatickej nekrózy, teda prvý deň po nástupe na akútnu pankreatitídu. Preto konzervatívna liečba závažných foriem ochorenia v súčasnej fáze by mala mať charakteristiky núdzovej starostlivosti. Mal by sa vykonávať v plnom rozsahu a vo všetkých patogenetických smeroch v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti alebo intenzívnej starostlivosti.

Konzervatívna terapia akútnej pankreatitídy rieši tieto úlohy:

1. úľavu od bolesti;

2. odstránenie intraduktálnej hypertenzie;

3. potlačenie sekrečnej aktivity pankreasu a zabezpečenie jeho funkčného odpočinku;

4. Stabilizácia kardiohemodynamiky a obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov;

5. aktívna detoxikácia a antibakteriálna liečba;

6. Syndrická terapia (určená v závislosti od identifikovaného pankreatického syndrómu).

Na zmiernenie bolesti pri absencii hypotenzie sa používa intravenózna infúzia zmesi glukóza-novokaín: 200,0-0,25% roztoku novokaínu + 200,0-5% roztoku glukózy.

Nové prokaínové blokády, ktoré môžu byť použité na prijatie pacientov do nemocnice, úplne nestratili svoj význam. Úloha blokád zahŕňa prerušenie aferentných nociceptívnych impulzov z oblasti pankreasu, ako aj účinok na eferentnú impulzáciu s dosiahnutím blokovania ganglia, čím sa znižuje spazmus hladkých svalov gastrointestinálneho traktu, kanálikov veľkých tráviacich žľaz, cievnych ciev. Použitá obojstranná periarálna lumbálna novokainická blokáda od AVVishnevskomu. Hlavnou nevýhodou tejto metódy je pravdepodobnosť poškodenia ihlou obličiek a klesajúcou časťou hrubého čreva. Táto nevýhoda je prekonaná v priebehu blokády lumbálnej blokády novokainu podľa línie Roman. Dobrý analgetický a antispazmodálny účinok má preperitoneálnu novokainovú blokádu podľa Dutkevicha-Blagovidova (blokáda kruhového ligamentu pečene). Účinnosť blokády sa prejavuje rýchlou úľavou od bolesti, zlepšením celkového stavu pacienta, zastavením vracania. Menšia dávka anestetika (100 až 150 ml) neposkytuje blokádu pankreasu, ale postačuje na zmiernenie biliárnej koliky. Jednoduchosť a bezpečnosť blokády retroperitoneálneho priestoru prostredníctvom kruhového väzu pečene, spolu s vysokou účinnosťou, nám umožňuje odporučiť ho na široké praktické použitie.

Na zníženie intraduktálnej hypertenzie sa tradične používajú antispazmodiká: sublingválne podávanie nitroglycerínových tabliet, parenterálne podávanie roztokov plati fi línu, atropínu, ale lievik, baralgin, 0,25% roztoku novokainu. Možnosti medicínskeho vplyvu na zvierací aparát sú však obmedzené av niektorých prípadoch nie je možné dosiahnuť dostatočnú intraduktálnu dekompresiu. Preto syndróm výraznej bolesti, ktorý pretrváva napriek liečbe po dobu 12 hodín, ako aj prítomnosť žltačky u pacienta, je indikáciou na vykonanie dekompresných endoskopických postupov s použitím fibrogastroduodenoscopy. Keď sa zistí prítomnosť organickej patológie na úrovni BSAD (škvrnitý kameň, polypózne nádory a nádorové lézie), vykoná sa endoskopická papilosfínterotomia. Zároveň si uvedomuje dôležitosť zachovania integrity zvieračového aparátu bssd, považuje sa jednostupňová alebo predĺžená dekompresia hlbokou katetrizáciou kanála Wirsung a aktívna aspirácia sekrečného pankreatického kanála do koncového úseku spoločného žlčovodu.

Najúčinnejšia drenáž hlavného pankreatického kanálika v štádiu intersticiálneho edému a malého ohniska deštrukcie pankreasu, ak existuje duktálna hypertenzia a je možné získať najväčšie množstvo pankreatickej šťavy. S rozvojom deštruktívnych zmien a smrti acinárnych buniek dochádza k šíreniu sekrécie pankreasu v intersticiálnom priestore, čo vedie k poklesu vnútorného tlaku v potrubí. Okrem toho, čím je oblasť postihnutá pankreasom väčšia, tým menší je tento tlak. Preto s presvedčivými klinickými a inštrumentálnymi údajmi o rozsiahlych deštruktívnych léziách orgánu nie je zobrazené odvodnenie kanála Wirsung.

Na základe myšlienky, že edém a deštruktívne formy akútnej pankreatitídy sú postupnými fázami jedného patologického procesu, by sa endoskopická dekompresná procedúra mala považovať za preventívne opatrenie na zabránenie vzniku nekrotických zmien v pankrease alebo obmedzenie ich distribúcie.

Na potlačenie sekrečnej aktivity pankreasu sa používa hlad, lokálna hypotermia, konštantná aspirácia obsahu žalúdka alebo jeho neutralizácia antacidovými preparátmi (Almagel - 2 polievkové lyžice každých 4 hodiny). Atropinizácia a vymenovanie H2-blokátorov (famotidín 20 mg - 2-krát denne intravenózne počas 5 dní) sa týkajú metód založených na liekoch. Hoci sú všetky tieto odporúčania zamerané predovšetkým na zníženie funkcie žalúdka produkujúcej kyselinu všeobecne akceptované, nemôžu byť z patofyziologického hľadiska považované za bezpodmienečne odôvodnené.

Je známe, že humorálna stimulácia sekrécie pankreasu nastáva vtedy, keď kyslý obsah žalúdka prichádza do kontaktu s duodenálnou sliznicou, čo vedie k uvoľneniu sekretínu, ktorý vstupuje do krvného obehu a má stimulačný účinok na pankreatické sekrečné zariadenie. Okrem toho je humorálnym dráždením exokrinnej funkcie pankreasu cholecystokinín a pancreozymín, ktoré sa produkujú v distálnych častiach dvanástnika pod vplyvom alkalickej potravinovej kaše. Ale sekretín uvoľnený kyselinou chlorovodíkovou stimuluje hydrokinetickú sekréciu, čo vedie k uvoľneniu hydrogenuhličitanu a nie k enzymatickej frakcii pankreatickej šťavy. Navyše potlačenie hydrokinetickej sekrécie môže zhoršiť podmienky pre odtok pankreatickej šťavy v dôsledku zvýšenia jej viskozity pri tvorbe proteínových zátok. Z tohto dôvodu nie je dôležité určiť antacidové lieky alebo konštantnú aspiráciu obsahu žalúdka pri akútnej pankreatitíde. Atropín, obdarený najjasnejšou antisekrečnou aktivitou, sa vyznačuje krátkym trvaním účinku (1,5-2 hodiny), po ktorom sa aktivuje sekrécia. Ak chcete udržať jeho potlačenie, musíte vstúpiť do lieku v dennej dávke blízkej toxickej. Okrem toho atropín môže spôsobiť množstvo vedľajších účinkov až do vývoja psychózy, má potlačujúci účinok na motorickú aktivitu čriev.

Použitie selektívneho anticholinergického gastroceptínu na potlačenie sekrečnej aktivity pankreasu ukázalo, že liek, hoci je nižší ako atropín silou antisecretorového účinku, ale ďaleko presahuje jeho trvanie (asi 10 hodín). Gastrocelín je navyše dobre tolerovaný pacientmi, pretože nemá významný vplyv na činnosť srdca, slinné žľazy a oči. Liečivo sa injektuje do svalu v 10 mg (1 ampulka) 2 krát denne.

Údaje o používaní H2-blokátorov pri akútnej pankreatitíde sú do značnej miery rozporuplné, preto ich použitie je hlavne sekundárne dôležité pre prevenciu erozívneho krvácania.

Aby sa zabránilo hypersekrécii pankreasu a fermentémii ako hlavných faktorov patogenézy akútnej pankreatitídy, v klinickej praxi sa používajú syntetické analógy prírodného hormónu somatostatín, stylamín a sandostatín (oktreotid). Ako "hlavný hormón v čreve" má somatostatín komplexný regulačný účinok na funkčný stav gastrointestinálneho traktu a pankreasu. Somatostatín teda inhibuje uvoľňovanie gastrínu, sekretínu, pankreozyminu, cholecystokinínu a vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu. V tejto súvislosti znižuje exokrinnú sekréciu pankreasu, kyselinu chlorovodíkovú v žalúdku, pohyblivosť gastrointestinálneho traktu, blokuje vstrebávanie vody, elektrolyty, nutričné ​​faktory v čreve, spôsobuje zúžené tepny brušnej dutiny a znižuje návrat krvi do portálového systému.

Porovnávacie charakteristiky terapeutického účinku na základe literárnej analýzy ukazujú, že stylamín je pri liečbe ťažkých foriem akútnej pankreatitídy účinnejší ako sandostatín. Avšak, keďže je nestabilným liekom (polčas 2 až 3 minúty), stylamín sa podáva iba kontinuálnou intravenóznou infúziou, čo nie je pri klinickom použití vhodné. Sandostatín má dlhší polčas (až 90 minút). To vám umožní vykonať subkutánne a intravenózne podanie lieku v odporúčanej dávke 100 mg 3-krát denne počas 5 dní.

Potlačenie exokrinnej aktivity pankreasu sa tiež dosiahne použitím anti-enzýmov. Antiproteázy ako hlavný typ antienzýmov sa vstrekujú do systémového obehu regionálne alebo lokálne - intraoperačne raz do zóny deštrukcie - alebo dlhú dobu, napríklad pomocou kanylácie kruhového väzu pečene. Účinkom inhibítorov proteázy je deaktivácia proteolytických enzýmov a kinínov (bradykinín a kallidín), ako aj zníženie edému v dôsledku zníženia kapilárnej permeability. V súčasnej dobe v akútnej pankreatitídy antiproteaznye používa rôznych liečiv:.. Contrycal, gordoks, tsalol, pantripina, ingitril, zimofen, iniprol atď. Skúsenosti s antiproteáz ukázali, že inhibícia proteolýzy a kininogenesis pozorované len v prítomnosti prebytku krvného riečišťa inhibítory. Okrem toho antiproteázy majú z tela relatívne krátky polčas rozpadu, ktorý sa pohybuje od 1 do 4 hodín. Preto, aby sa dosiahol čo najvyšší terapeutický účinok, je potrebné použiť dávky liečiva "šokom", ktoré by sa mali podávať v intervaloch nepresahujúcich 4 hodiny. Contrycal sa podáva súčasne s "šokovou" dávkou 50 000 ATreE intravenózne a potom sa kvapká 20 000 ATreE každých 4 až 6 hodín. Gordox - 500 000 IU a 100 000 IU každé 4 až 6 hodín intravenózne.

Pri zavádzaní inhibítorov proteázy do krvného riečiska sa zistilo, že nemôžu prerušiť nekrotický proces, ktorý sa začal v pankrease a parapankretickom vlákne. Súčasné použitie antiproteáz v počiatočných štádiách akútnej pankreatitídy významne znižuje prejav "explózie kinínu". Okrem toho, potlačovaním aktivity trypsínu a kinínu antiproteázy neovplyvňujú aktivitu lipázy, ktorá má významný vplyv na vývoj deštrukčného procesu v žľaze.

Vypnutie škodlivého účinku pankreatických lipáz možno vyriešiť niekoľkými spôsobmi:

1. Použitie anti-lipázového účinku tetracyklínov (morfocyklín, doxacyklín);

2. Periodické intravenózne podávanie tukových emulzií (intralipid, lipofundín) s heparínom. Z tohto dôvodu sa "ciele" dostávajú do krvi na neutralizáciu nadbytočnej cirkulujúcej lipázy. Súčasne sa tiež potláča sekrečná aktivita pankreasu. Pacientom so stanovenou (podľa laparoskopickej snímky) mastnej pankreatickej nekrózy sa podáva 500,0 ml emulzie s 5000 IU heparínu denne počas 3-4 dní. Súbežne s emulziou infúzia intravenózne injekčné lieky, ktoré eliminujú reologické poruchy (reopolyglukín, trental). Potlačenie nekrózy tukov do istej miery prispieva k intravenóznemu podaniu 5% roztoku glukózy inzulínom.

Čerstvá zmrazená plazma (500-1000 ml denne) sa môže úspešne použiť ako prípravok obsahujúci prírodné inhibítory proteolytických enzýmov, ktoré sa počas rýchleho zmrazenia nerozkladajú.

Skôr drahá a nie vždy účinná terapia inhibítormi proteázou viedla k hľadaniu inej dráhy anti-enzýmových účinkov. Tieto lieky sa ukázali ako cytostatiká, ktoré inhibujú syntézu nukleových kyselín, čím inhibujú intracelulárnu tvorbu pankreatických enzýmov. Najviac študovaný a v súčasnosti dostupný je 5-fluóruracil. Bežnou nevýhodou cytostatiky je ich vysoká toxicita, preto sa odporúča použiť krátke liečebné postupy. Pre 5-fluóruracil je optimálna schéma intravenózneho podávania lieku:

1 deň - 750 mg, 2 dni - 500 mg, 3 dni - 250 mg.

Túžba vytvoriť vysokú koncentráciu liečiva s minimálnymi toxickými účinkami na telo bola základom pre rozvoj regionálnych ciest podania (intraabdominálna, intra-aortálna, intra-duktálna). Zistilo sa, že intra-aortálna infúzia prispieva k zvýšeniu koncentrácie liečiva v pankrease štyrikrát v porovnaní s jeho intravenóznym použitím. Ešte vyššie koncentrácie liečiva v tkanive prostaty sa dosahuje podávaním 5-FU do hlavného pankreatického vývodu, ktorý sa vykonáva podľa nasledujúceho postupu: použitím duodenoskopie vykonaná katetrizácia hlavné pankreatické potrubia. Po vdýchnutí 15 ml pankreatickej šťavy sa do kanálu pomaly vstrekuje 3,5 ml 5-fluóruracilu (kým roztok netečie cez katéter). Použitie metódy v našej praxi ukázalo svoju účinnosť. Komplexnosť implementácie však bola významnou prekážkou jej rozsiahleho využívania. Alternatívou bola teraz intersticiálna elektroforéza s 5-fluóruracilom na oblasť pankreasu, čo umožňuje 30% zníženie priemernej dennej dávky liečiva. Jednou z nešpecifických metód inhibície sekrécie pankreasu používaných v klinike je umelá hypotermia. Zníženie teploty v pankrease len na 35 ° C zastaví aktiváciu pankreatických enzýmov, znižuje duktálnu hypertenziu. Spolu s tým sa zvyšuje potreba tkanív žľazy na kyslík a zvyšuje sa ich odolnosť voči hypoxii. Súčasne klesá absorpcia endotoxínov a aktivovaných enzýmov z brušnej dutiny. Dôležitým terapeutickým účinkom hypotermie je jeho schopnosť inhibovať zvýšenú funkčnú aktivitu nadobličiek, ktorá zabraňuje ich vyčerpaniu a rozvoju patologických reakcií spojených s adrenálnou insuficienciou.

Napriek jedinečným fyziologickým účinkom má umelá hypotermia tiež množstvo nepriaznivých účinkov aj pri lokálnom použití (celková reakcia tela na chlade, narušená periférna cirkulácia, pravdepodobnosť zápalových ochorení pľúc a pleury). Z invazívnych metód umelého hypotermie v pooperačnom období sa najčastejšie používa zavedenie chladených izotonických roztokov do omentového vaku. Perfúzia omentálnej burzy sa vykonáva cez multi-vaskulárnu drenáž inštalovanú počas laparoskopie alebo laparotómie počas dvoch dní. Dvakrát denne (ráno a večer) počas 3 hodín odkvapkávaniu podávať 2,5-3,0 litra izotonický roztok chloridu sodného, ​​v kombinácii s 0,25% novokaín roztoku odobratého z chladiaceho priestoru (teplota + 4 ° C).

Stabilizácia kardiohemodynamiky a doplnenie rovnováhy vody a elektrolytov sa uskutočňuje pomocou infúznej terapie, ktorá zostáva najdôležitejšou súčasťou komplexných terapeutických opatrení pri akútnej pankreatitíde. Ako infúzne médiá sa používajú izotonické polyiónové roztoky (chlorid sodný, Ringer-lokk, Ringer-laktát, acesol, trisol, chlosol, kvartozol). Sľubnou látkou, ktorá zvyšuje toleranciu tela k hypoxii, je Mafusol, ktorého aktívnou zložkou je fumarát sodný. Použitie krvných náhrad na hemodynamický účinok (koloidné roztoky) umožňuje eliminovať hypovolemický syndróm. Medzi použitými liekmi, albumínom a čerstvou zmrazenou plazmou, poskytujú najlepšie výsledky deriváty hydroxyetylškrobu (refortan, stabizol, infukol, prchavé látky). Na korekciu porúch mikrocirkulácie sa používajú nízkomolekulové dextrány (reopolyglucín, reogluman, dextran-40, neocompensan). Možnosti infúznej terapie sa výrazne rozširujú s použitím krvných náhrad na detoxikačnú aktivitu (neogemodez, polydez, polyvisol). V polyvisole sa polyvinylalkohol kombinuje s glukózou a glutamínom, čo uľahčuje nielen imobilizáciu endotoxínov v krvnom obehu, ale aj ich biotransformáciu.

Ako energetický materiál potrebujú pacienti na parenterálnej výžive podať 20% -40% roztok glukózy a tukové emulzie.

Objem infúznej terapie závisí od závažnosti straty plazmy a dehydratácie organizmu v množstve minimálne 25 ml / kg za deň. Hlavná cesta podávania roztokov je intravenózna, cez periférnu alebo centrálnu žilu. Optimálny krvný obeh sa udržuje na 30% hematokritu, zníženie tohto indikátora pod 25% vyžaduje transfúziu červených krviniek. Ak sa aj napriek infúznej terapii udržiava nízky krvný tlak, indikuje sa podávanie glukokortikoidov a dopamínu. Pri akútnej pankreatitíde sa má vyhnúť používaniu vazokonstrikčných liekov. Počas infúznej terapie je potrebné dynamické ovládanie CVP a diurézy. Ťažká dýchavičnosť a progresívne hypoxia spôsobené pacientovi na 2-7 dni choroby, môžu naznačovať rozvoj najzávažnejších komplikácií akútnej pankreatitídy zo strany dýchacieho ústrojenstva - syndróm dychovej tiesne dospelých. Mala by obmedziť množstvo infúznej terapie, aby nevyvolávala vývoj pľúcneho edému. Radiografia hrudníka je potrebná. V prítomnosti reaktívnej pleurisy na vytvorenie pleurálnej prepichnutia.

Na elimináciu javov enzýmovej toxémie v klinickej praxi sa široko používajú rôzne metódy aktívnej detoxikácie. Najrozvinutejšie opatrenia v tejto časti možno pripísať:

  • detoxifikačná infúzna terapia;
  • nútená diuréza;
  • výmena plazmy.

Medzi metódami detoxikácie sa metódy riadených zmien vo vnútornom prostredí tela prostredníctvom takzvanej hemokrekcie nedávno rozšírili. To sa vykoná tak po dočasnom vzorkovanie mimotelové krvi a intrakoroporalno (intravaskulárnej dráhe) v dôsledku: okysličenie, ozonizácia, spracovanie krvi v magnetickom poli photomodification (laser, ožiarením ultrafialovým svetlom).

Pri akútnej pankreatitíde sa inhibovala bunková aj humorálna imunita. Na začiatku akútnej pankreatitídy v štádiu pankreatickej koliky môže dôjsť len k dočasnej stresovej reakcii vo forme zníženia faktorov bunkovej imunity. Humorálne prejavy imunitnej agresivity zatiaľ neexistujú, protilátky proti pankreatickému tkanivu sa zisťujú len u pacientov, ktorí predtým utrpeli akútnu pankreatitídu. V tomto štádiu sa odporúča použiť prípravky pripravené na báze peptidov izolovaných z týmusu, tymalínu alebo tactivínu. Zvyčajná schéma: 10-20 mg tymalínu intramuskulárne alebo 50-100 mcg tactivínu subkutánne cez noc počas 5 až 7 dní. Syntetické analógy prirodzených týmusových hormónov - tymogén a imunofán majú účinnejší imunokorektívny účinok. Imunofán predpísaný po dobu 7-10 dní v 0,005% roztoku 2 ml na subkutánne a intramuskulárne podanie. Thymogén sa podáva intranazálne v dávke 50-100 mg počas 3 až 10 dní.

Imunostimulanty a imunokorektory. Roncoleukín zvyšuje imunorezistenciu stimuláciou proliferačnej aktivity buniek PMNL. Zavedená v jednorazovej dávke 1000 000 jednotiek za deň - 4-5 infúzií.

S rozvojom imunodeficiencie v neskorších štádiách akútnej pankreatitídy by sa malo začať pasívnou imunoterapiou použitím normálnych ľudských imunoglobulínov. Výber terapeutickej drogy - hyperimunitnej plazmy alebo imunoglobulínu závisí od povahy mikrobiálnej asociácie izolovanej z purulentného zamerania. Transfúzia hyperimunitnej plazmy bez takejto korešpondencie sa veľmi líši od výsledkov transfúzie bežnej čerstvej zmrazenej darcovskej plazmy, ale súčasne náklady na takúto transfúziu prudko stúpajú. Optimálny kurz je kurz pozostávajúci z 3-5 imunotransfúzií 250 až 500 ml. V moderných podmienkach je vývoj imunoterapie pre akútnu pankreatitídu implementovaný intravenóznym podávaním imunoglobulínových prípravkov. Z týchto liečiv je najúčinnejším Pentaglobin Biotest, ktorý je prípravkom ľudských imunoglobulínov obohatených o IgM. Zadajte 5 ml / kg intravenózne 1 krát denne počas 3 dní.

Liečivo v imunitnom systéme vykonáva množstvo dôležitých úloh:

1. Zlepšuje fagocytózu bakteriálnych protilátok;

2. neutralizuje bakteriálne toxíny;

3. Aktivuje a reguluje doplnkový systém.

Vysoké náklady na liek však obmedzujú jeho použitie v každodennej praxi.

Pretože septické komplikácie pankreatickej nekrózy v neskoršej fáze ochorenia zostávajú hlavnými príčinami úmrtí, ich rozumná prevencia a terapia majú veľký význam. Hlavnou úlohou v tejto oblasti patrí správna voľba antibakteriálneho lieku a spôsob jeho podávania. Empirická antibakteriálna profylaxia a liečba pankreatickej nekrózy by mala byť založená na predpisovaní širokospektrálnych liekov pokrývajúcich polyvalentnú mikroflóru - pôvodcu pankreatogénnej infekcie. Účinnosť antibiotík je určená ich schopnosťou selektívne preniknúť do pankreatického tkaniva hematoencefalickou bariérou.

Antibiotiká sú lieky voľby pre profylaktické aj terapeutické použitie, ktoré majú dobrú penetráciu do pankreatického tkaniva:

  • III generácie cefalosporínov (ceftazidím, cefotaxim, ceftriaxón, cefoperazón);
  • IV generácie cefalosporínov (cefepim);
  • piperacilín;
  • Fluórchinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, pefloxacín);
  • Karbapinémy (Tienam, Meronem);
  • metronidazol;

Optimálne použitie vybraných antibiotík na včasnú liečbu pacientov s pankreatonekrózou: karbapenémy, fluorochinolóny, cefalosporíny III - IV generácie. Absolútne indikácie pre "rezerváciu" liekov sú závažné formy akútnej pankreatitídy.

Chirurgická liečba akútnej pankreatitídy.

Napriek túžbe po konzervatívnom vyriešení deštruktívneho procesu v pankrease je u 18% pacientov s akútnou pankreatitídou potrebná chirurgická intervencia. Stanovenie indikácií pre chirurgickú liečbu je stále ťažkým a nie úplne vyriešeným problémom. Optimálnym chirurgickým prístupom pre akútnu pankreatitídu je horná stredná laparotómia s jej hardwarovou korekciou.

V závislosti od obdobia a fázy vývoja patologického procesu v pankrease možno všetky operácie na akútnu pankreatitídu rozdeliť do troch skupín:

Skoré chirurgické zákroky, ktoré sa vykonávajú v prvých 5 dňoch od nástupu ochorenia, to znamená pred vznikom purulentno-nekrotického procesu v pankrease. Takéto operácie nie sú núdzovej povahy a indikácie pre ne vznikajú v týchto prípadoch:

A. Neefektívnosť konzervatívnej liečby, keď napriek svojmu dostatočnému objemu a intenzite dochádza k priebehu endogénnej intoxikácie a pankreatogénnej peritonitídy v priebehu 12-24 hodín.

B. Kombinácia akútnej pankreatitídy s deštruktívnou cholecystitídou.

B. Kombinácia akútnej pankreatitídy s obštrukčnou žltačkou, ktorá má v nasledujúcich 48 hodinách rastúci charakter a nie je vyriešená pomocou endoskopických opatrení.

Včasné chirurgické zákroky riešia tieto úlohy:

1. Odstráňte rozptýlenú pankreatickú peritonitídu a omentoburzitídu.

2. Znížte edematózne-zápalové zmeny v parapancreatickom vlákne.

3. Dekompresia žlčových ciest a pankreatických kanálikov.

4. Adekvátne vypustite brušnú dutinu, vypchávku a panvu.

5. Ak existujú dôkazy, reorganizujte žlčové cesty.

Bolo zistené, že s postupujúcim priebehom akútnej pankreatitídy je rýchlosť peritoneálnej exsudácie od 10 do 30 ml / hodinu, zatiaľ čo s neúspešnou formou ochorenia je menej ako 5 ml / h. Je charakteristické, že po evakuácii peritoneálneho exsudátu, ktorý je silným zdrojom endotoxikózy, sa intenzita jeho opätovného nahromadenia v brušnej dutine znižuje 10-krát. Opatrenia zamerané na jeho odstránenie z vnútrožilových a retroperitoneálnych zásobníkov v počiatočnom štádiu deštruktívneho procesu by sa preto mali považovať za preventívnu liečbu progresívnych foriem akútnej pankreatitídy. Alternatívou k laparotómii je v tomto prípade laparoskopia.

Retroperitoneálny priestor s vláknami je rezervoár na akumuláciu toxického "odpadu" a aktivovaných enzýmov, ktoré sa prečerpávajú cez lymfatické cievy do krvného obehu. Preto je dôležitým cieľom znížiť mieru endotoxemie pri pankreonekrze je ich včasné odklon von laparoskopickej redukciou lymfatických prietoku (AD Tolstoj et al., 2003). Aby ste to urobili, oddeľte parietálny peritoneum v oblasti ľavého a pravého bočného kanálika brušnej dutiny spolu so súčtom odtokových trubíc.

Nútené operácie sa vykonávajú 10 až 14 dní a neskôr od nástupu ochorenia vo fáze roztavenia a sekvestrácie nekrotických ložísk pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva. Charakteristickým znakom takýchto operácií je to, že sa produkujú na pozadí výraznej endogénnej intoxikácie alebo purulentnej dažďovej infekcie. Hlavným princípom chirurgického zákroku je včasná a úplná nekrozeestrektómia, adekvátne odvodnenie bunkových priestorov tkaniva a brušnej dutiny.

Oneskorené (plánované) operácie sa vykonávajú vtedy, keď dôjde k úplnému vylúčeniu akútnych javov v pankrease a retroperitoneálnom tkanive. Indikácie pre ich správanie sú postnekrotické cysty, jazva striktúry a kamienky hlavného pankreatického vývodu, rovnako ako ochorenie, ktoré môžu spôsobiť opakovanie akútny zápal pankreasu (cholelitiáza, chronické poruchy dvanástnika terénne jazdy, veľké papily striktúry a dvanástnika diverticula.).

Podľa ich charakteristík a účelu väčšinu chirurgických zákrokov pri akútnej pankreatitíde možno pripísať odtoku. V závislosti od spôsobu implementácie sú klasifikované nasledovne:

"Uzavreté" metódy drenážnych operácií, keď je aktívna drenáž retroperitoneálneho tkaniva alebo brušnej dutiny vykonávaná za podmienok uzavretej laparotomickej rany. Pre tento účel, obalového vaku, a dutiny brušnej zadanej pórovitých jednoducho alebo dvojito lumena drenážne rúrky pre kvapkanie alebo frakčnou degradácie sčítacieho zaostrený (infekcia) antiseptickým roztokom s následným aktívnym ašpirácie. Na Katedre chirurgie KSMA vyvinula a široko používala metódu priechodného odvodnenia vrecka, nazývaného "prstencová drenáž". Na jeho zistenie sa oddelí gastrointestinálne väzivo, mobilizuje sa uhol sleziny a počiatočný segment klesajúcej časti hrubého čreva. Po redukcii čreva sa vypchávacia vložka narovná, čo vytvára optimálne podmienky pre jej odvodnenie cez kontúrovanú časť v ľavej bedrovej oblasti. V balení vaku nastaviť viac otvormi silikónovou trubicou s priemerom 10 mm, ktorého jeden koniec je odovzdávaný do brušnej steny cez gastrointestinálne hrubého väzu vpravo od pozdĺžnej osi brucha. Druhý koniec odtoku je vľavo od zadnej axilárnej línie. Reguluje umiestnenie všetkých bočných drenážnych otvorov v dutine vypchávacieho vrecka. Operácia je ukončená obnovením integrity gastrointestinálneho väzivu a peritonea ľavého laterálneho kanálika, odtoku pravého subhepatického a ľavého subfrénneho priestoru a panvy. Táto technika poskytuje najlepší spôsob odtoku pankreatického exsudátu, umožňuje náhradu viacnásobnej drenáže v pooperačnom období. Nevýhody zahŕňajú nízku účinnosť metódy počas evakuácie hrubého detritu z vrecka a retroperitoneálneho tkaniva.

Poloprevádzaná drenážna metóda zahŕňa zavedenie drenážnych rúrok v kombinácii s gázovou rukavicou (Penrose drenáž). Súčasne je laparotomická rana tesne prišitá a kombinovaná konštrukcia "tvrdých" a "mäkkých" odtokov je vyvedená širokou antikoncepciou v bedrovej a bočnej brušnej oblasti. Variant polovice otvorenej techniky je v kombinácii s použitím drenážne Penrosea "krúžok-mozgov", ktorý poskytuje efektívnu evakuáciu detritu na omentální v širokej anastomózou v ľavej bedrovej oblasti. Na dekompresiu parapankretického bunkového priestoru sa peritoneum rozdelí pozdĺž dolnej kontúry pankreatického tela, mobilizácia dvanástnika Kocherom. Avšak ani pri tejto metóde nie je možné vytvoriť dostatočný odtok pre hnisavé nekrotické hmoty kvôli značnej hĺbke kanálu rany. Odtoková kapacita vrecka a retroperitoneálneho vlákna môže byť zvýšená, ak sú reorganizované v "naprogramovanom" revíznom režime, to znamená každých 48-72 hodín, pričom sa odstránia voľne prúdiace sekvestre. Je to postupný necrosectomy je hlavným článkom v boji proti intoxikácii a prevenciu z najnebezpečnejších komplikácií nekrózy pankreasu (arrosive krvácanie, fistuly zažívacieho traktu, sepsa).

"Otvorená" metóda odtokových operácií pre pankreatickú nekrózu má dve hlavné varianty technických riešení, ktoré sú určené rozsahom a povahou lézie retroperitoneálneho priestoru a brušnej dutiny. Táto metóda zahŕňa:

1) marsupializácia (omentopancreatobursostomy)

Marsupializácia v kombinácii s "odvodňovaním prstencov", široká disekcia a drenáž hnisavých dutín sa javí ako najprospešnejšia metóda chirurgickej liečby infikovanej nekrózy pankreasu, pretože dovoľuje dlhú dobu vykonávať efektívne odvádzanie vypchávacieho vrecka, uskutočňovať dynamické vizuálne sledovanie zápalového procesu a produkovať fázovanú sekvestruktómiu

Pri akumulácii exsudátu v omentu, retroperitoneálnom tkanive a formovaných parapankretických abscesoch sú teraz bežnejšie menej minimálne invazívne metódy perkutánnej drenáže pod ultrazvukovým ovládaním. S primeranými dôkazmi a dodržiavaním metodológie sú takéto zákroky ľahko vykonateľné, menej traumatické a celkom účinné, čo potvrdzujú klinické štúdie. Pre svoje výkony v našej klinike boli vyvinuté špeciálne minitroakre, hromadne vyrábané výrobnou spoločnosťou Medfarmservice. Naša skúsenosť ukázala, že pri použití tejto metódy je potrebné brať do úvahy jej skutočné schopnosti, ktoré umožňujú iba čiastočnú evakuáciu tkanivových odpadov a sekvestrov, ktoré sú hlavnými zdrojmi endogénnej intoxikácie. Z tohto dôvodu slúži ako indikácia pre laparotómiu a sekvestrektómiu prítomnosť voľne ležícich sekvestrov väčších ako 3 cm v spoločnom purulentnom zameraní.

Treba poznamenať, že predložené metódy chirurgickej liečby akútnej pankreatitídy nie sú konkurenčné, pretože majú prísne indikácie a sú navrhnuté tak, aby poskytovali najvhodnejšie podmienky pre odvodnenie retroperitoneálneho tkaniva v súlade so stanovenou diagnózou

Malkov Igor Sergejevič - lekár lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia chirurgie

1. Zatevahin I.I., Tsitsiashvili M.Sh., Budurova MD, Altunin A.I. Nekróza pankreasu. M.: 2007. 224 str.

2.Kriger A.G., Gorsky V.A., Vladimirov V.G., Seregin R.V. Laparoskopia pri diagnostike a liečbe nekrózy pankreasu. 6. medzinárodný kongres v Moskve o endoskopickej chirurgii. 2002.

3. Saveliev VS, Buyanov V.M., Ognev Yu.V. Akútna pankreatitída. M.: Medicine, 1983. 240 p.

4. Saveliev V.S., Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Filimonov M.I., Bournevich S.Z. Deštruktívna pankreatitída vo svetle moderných konceptov sepsy. Annals of Surgery 1999; 5: 26-29.

5. Salakhutdinov V.G., Galimov O.V., Prazdnikov E.N. et al. Laparoskopické intervencie pri deštruktívnej pankreatitíde. Endoscopic Surgery 1999; 1: 6-7.

6. Tolstoy A.D., Panov V.P., Krasnorogov V.B. et al. Parapankreatit. Etiológia, patogenéza, diagnostika, liečba. Spb.: Jasné svetlo, 2003. 256 s.

7. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Sopia R.A. Akútna pankreatitída. M.: MEDpress-inform, 2003. 224 s.

liečba

Home / Directory gastroenterológ / Klinická diagnóza zásadný gastroenterologické choroby / Pancreatonecrosis / liečba

Základom pre integrovaný liečenie akútnej pankreatitídy v skorých štádiách pri varovanie, že prechod k postupnému forme nekrózy pankreasu, aby sa aktívne terapeutické ošetrenie, ktorého cieľom je reliéfnych procesy v pankrease sám, prevencia a úľava od syndrómu pancreatogenic toxémie, prevencia septických komplikácií.

Lekárske komplex je zameraná na zmiernenie bolesti, odstránenie spazmu Oddiho zvierača, zníženie sekrečnú činnosť slinivky brušnej, inaktiváciu proteázy, detoxikáciu. Základom zdravotníckej záchrannej komplexu sú: parenterálne spravujúca spazmolytiká (Nospanum, platifillin, papaverín) a analgetiká (Baralginum, aminopyrínu, ANALGIN inj), novokaín regionálna blokáda a intravenózne 2,1 l zmesi glukózy novokaín, antihistaminiká (difenhydramín, Suprastinum) a diuretiká (furosemid, lasix). To zahŕňa novokaín blok (perirenálne, pečeň okrúhly väzivo a nervy splanchnic), jednorázovou intravenóznu infúziu rozkladového zmesi (1 ml 0,1% roztoku síranu atropínu + 2 ml 2% roztoku promedol + 2 ml 1% dimedrola + 15 ml 0,25% roztoku novokaínu); podľa indikácií - výplach žalúdka s ľadovou vodou; odkvapovej glukóza-novokaín zmes (250 ml 5% roztok glukózy + 250 ml 0,25% novokaín roztok) a roztok Ringer-Locke v objeme 1,5-2 litrov s inhibítormi proteázy (80 000 až 16 000 jednotiek contrikala alebo 150 000-600 000 PIECE trasilola). Držal v ďalšej 4-5 dni liečby zahŕňa spazmolytiká a žlčopudne s zabezpečenie neprítomnosti cholelitiáza, lokálne hypotermia limotherapy bez obmedzenia príjmu kvapaliny, výhodne alkalické (Borjomi). Na konci pôstu je predpísaná šetriaca strava.

Dôležitým bodom v komplexnej liečbe pokročilého pankreatické nekrózy je realizácia opatrení zameraných na prevenciu toksemicheskih lézie parenchymálnych orgánov a hnisavé komplikácie.

Zníženie syntézy pankreatických enzýmov, ukončenie procesov ich autoaktivácie je možné dosiahnuť:

  1. vytvorenie fyziologickej pokojovej žľazy;
  2. zavedenie inhibítorov proteázy;
  3. použitie cytostatik;
  4. zavedenie ribonukleázy.

Počas prvých 3-5 dní choroby je predpísaný hlad. Pre zníženie žalúdočnej sekrécie použité cholinolytic lieky, najmä atropínu, 0,5 ml roztoku 0,1% 2-3 krát denne subkutánne. Žalúdočné obsah sa odstránil sondou, aby sa zabránilo stimulácii sekretin.

Na potlačenie enzymatickej aktivity pankreasu je trasylol predpísaný, kontralický. Trasilol sa podáva intravenózne v kvapkách 20 000 až 40 000 IU v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného. V závažných prípadoch sa dávka lieku zvyšuje.

Pre zmiernenie bolesti sa podáva promedol 1-2 ml 1% roztoku v kombinácii s atropínom. Odporúča sa, aby sa zabránilo drogy morfín, pretože to môže spôsobiť kŕč Oddiho zvierača. Plazmaferéza je obzvlášť účinná. S významným znížením krvného tlaku hydrokortizón intramuskulárne a intravenózne v dávke 100-125 mg. Vzhľadom k tomu, nekróza pankreasu často pripája sekundárnej infekcie, v niektorých prípadoch je predpísané streptomycínu a 1 g na deň alebo tetracyklínu.

Počas liečby je potrebné sledovať hladinu elektrolytov v krvi. Keď sú podávané hypokalciémia dôjde prípravky vápnika, hyperglykémia - inzulín. V niektorých prípadoch je výhodné používať blokátory histamínu H2 receptora (cimetidín). Včasné zahájená správna liečba umožňuje asi 20% pacientov liečiť počas 1-2 týždňov. V závažných prípadoch zlyhania liečby sa uchyľovať k chirurgii - pitvú kapsule pankreasu v prípade výrazného opuchu, novokaín blokáda prenášať pankreasu a niekedy aj deštruktívne podporovať odvodnenie a vývodov lézie.

Aby nedošlo k rozvoju septických komplikácií v úplnej a celkovej nekrózy sú najsľubnejšie čoskoro radikálne operácie: sekvestrektomie, resekcia rakoviny, pankreatektomie. Posledné dve operácie, je vhodné, aby sa u pacientov, ktorí majú aktívny komplexná liečba je neúčinná, a nekrotická proces postupuje rýchlym tempom.

Liečba pankreatickej toxémie, prevencia a liečba toxémie a metabolických porúch zahŕňa nasledujúce zložky:

  1. antienzýmová terapia;
  2. detoxikácia (nútená diuréza, plazmaferéza);
  3. syndrómová terapia hypovolémie a šoku;
  4. liečba DIC;
  5. korekčná infúzna terapia (korekcia rovnováhy vody a elektrolytov);
  6. liečba dysfunkcií pľúc, obličiek, pečene a centrálneho nervového systému;
  7. prevenciu hnisavých septických komplikácií.