5 fakty o gastroezofageálnej refluxnej chorobe u detí

Bez ohľadu na to, či máte dieťa alebo teenager, bude niekedy trpieť hnačkou, ťažkosťami s trávením, nadmerným pálením, bolesťou brucha alebo pálenie záhy. Niekedy stres spojený s veľkou udalosťou v detskom živote (napríklad prvý deň školy, skúšky alebo športová udalosť) spôsobuje trávenie.

Avšak, keď sa tieto poruchy trávenia u detí stávajú častejšie, je to ten správny čas na to, aby ste sa stretli s odborníkmi. Koniec koncov, dieťa môže mať rôzne choroby tráviaceho traktu, z ktorých jedna je gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), keď sa jedlo zo žalúdka vráti do pažeráka, čo spôsobuje nepríjemné symptómy.

V prvom roku je regurgitácia normálna u detí. Konečná tvorba dolného pažeráka trvá asi rok. Ak reflux pretrváva, môže to viesť k neschopnosti normálnej hmotnosti, podráždeniu pažeráka a problémom s dýchaním.

príznaky

Pálenie záhy alebo kyslá dyspepsia je najčastejším príznakom GERD.

Pálenie záhy je popísané ako horiace bolesti v hrudníku. Začína za hrudnou kosťou a pohybuje sa hrdlom a krkom. To môže trvať až 2 hodiny, často horšie po jedle. Lehnutie alebo sklonenie po jedle môže tiež viesť k páliť.

Majú suchý kašeľ, príznaky astmy alebo problémy s prehĺtaním. Nebudú mať klasický pálenie záhy.

Každé dieťa môže mať rôzne príznaky.

Bežné symptómy GERD u detí sú nasledovné:

  • častá regurgitácia alebo pálenie;
  • zlá chuť;
  • bolesť v žalúdku;
  • dieťa je pri kŕmení príliš nepríjemné;
  • časté vracanie alebo vyrušovanie;
  • čkanie;
  • dýchavičnosť;
  • častý kašeľ, najmä v noci.

Ďalšie menej časté príznaky:

  • dieťa má často zima;
  • časté infekcie uší;
  • bolesť hrdla ráno;
  • kyslá chuť v ústach;
  • zlý dych;
  • strata zubov alebo rozpad zubnej skloviny.

Príznaky GERD môžu byť podobné prejavom iných ochorení.

Príčiny ochorenia

Gastroezofageálny reflux u detí je spôsobený zlyhaním spodného pažeráka. Ezofageálny zvierač je sval v spodnej časti tráviacej trubice (pažeráka). Za normálnych podmienok pôsobí ako ventil na zabránenie spätnému toku.

Zviera sa otvorí tak, aby sa potraviny dostali do žalúdka a potom sa zatvoria. Keď príliš často alebo príliš dlho uvoľňuje, žalúdočná kyselina sa vracia do pažeráka. To spôsobuje vracanie alebo pálenie záhy.

Spodný pažerák zľahčuje alebo uvoľňuje z určitých dôvodov:

  • zvýšený tlak na žalúdok z nadváhy, obezita;
  • užívanie určitých liekov vrátane antihistaminík, antidepresív a liekov proti bolesti, lieky na liečbu astmy;
  • pasívne fajčenie.

Niektoré potraviny ovplyvňujú svalový tonus zvierača pažeráka. Prispievajú k jeho dlhšiemu otvoreniu ako obvykle.

Medzi tieto produkty patrí mäta pieporná, čokoláda a jedlá s vysokým obsahom tuku.

Ďalšie potraviny spôsobujú nadmernú produkciu, žalúdok, kyselinu. Jedná sa o citrusové, paradajkové a paradajkové omáčky.

Ďalšie príčiny GERD u dieťaťa alebo dospievajúcich:

  • operácia na pažeráku;
  • závažné vývojové oneskorenie alebo neurologické stavy, ako je mozgová obrna.

Čo sú ohrozené deti?

GERD je veľmi bežný v prvom roku života dieťaťa. Zostáva často sám.

Vaše dieťa je pre GERD viac ohrozené, ak má:

  • Downov syndróm;
  • neuromuskulárne poruchy, ako je svalová dystrofia.

diagnostika

Zvyčajne lekár môže diagnostikovať reflux po vyšetrení symptómov a anamnézy dieťaťa, ktoré rodičia opísali. Najmä ak sa tento problém vyskytuje pravidelne a spôsobuje nepríjemné pocity.

Niekoľko testov pomôže lekárovi diagnostikovať GERD. Diagnózu GERD možno potvrdiť jednou alebo viacerými štúdiami:

  1. Radiografia hrudníka. Pomocou röntgenových lúčov možno zistiť, že obsah žalúdka sa presunul do pľúc. Toto sa nazýva aspirácia.
  2. Prehltnutie bária. Táto metóda vám umožňuje kontrolovať orgány hornej časti tráviaceho systému dieťaťa - pažeráka, žalúdka a prvej časti tenkého čreva (duodenum). Dieťa prehltne suspenzia bária a pokrýva orgány tak, aby boli viditeľné na röntgen. Röntgenové lúče sa potom kontrolujú na príznaky erózie, vredov alebo abnormálnych prekážok.
  3. Kontrola PH. Tento test kontroluje pH alebo hladinu kyseliny v pažeráku. Tenká plastová rúrka sa umiestni do dieťačnej nosnej dierky, prepadne hrdlo a ďalej do pažeráka. Rúrka má snímač, ktorý meria hodnotu pH. Druhý koniec trubice mimo tela dieťaťa je pripojený k malému monitoru. Hodnota pH sa zaznamenáva do 24 až 48 hodín. V tomto čase môže dieťa vykonávať bežné činnosti.

Budete musieť mať denník o akýchkoľvek príznakoch, ktoré dieťa cíti, že môže súvisieť s refluxom. Patrí sem zvracanie alebo kašeľ. Musíte tiež sledovať čas, typ a množstvo jedla, ktoré vaše dieťa konzumuje. Hodnoty pH sú kontrolované v porovnaní s aktivitami dieťaťa v tomto časovom období.

  • Najlepšou diagnostickou metódou pre ezofagitídu je biopsia pažeráka, ktorá sa často vykonáva počas hornej gastrointestinálnej endoskopie. Počas endoskopie sa pružná plastová rúrka s malou kamerou na konci vložila cez ústa a pohybovala sa smerom dolu do hltana a žalúdka. Počas tohto testu, ktorý trvá asi 15 minút, sú steny pažeráka a žalúdka dôkladne kontrolované na príznaky zápalu. Počas biopsie sa odoberajú kúsky povrchovej vrstvy tkaniva. Kontrolujú sa pod mikroskopom. Výsledky endoskopie vás nebudú dlho čakať: ľahko sa zistí kýla pažeráka, vredy a zápaly. Presné diagnostikovanie niekedy vyžaduje výsledky biopsie, ktoré budú po skončení endoskopie pripravené deň alebo dva.
  • Ezofageálna manometria. Tento test testuje silu svalov pažeráka. Prostredníctvom tejto štúdie môžete zistiť, či vaše dieťa má problémy s refluxom alebo prehĺtaním. Malá trubica sa vloží do nosovej dierky dieťaťa, potom do hrdla a pažeráka. Zariadenie potom meria tlak, ktorý majú svaly pažeráka v pokoji.
  • Štúdium evakuačnej funkcie žalúdka. Tento test sa vykonáva, aby sa zabezpečilo, že dieťa žalúdok správne podporuje obsah do tenkého čreva. Oneskorenie uvoľnenia žalúdka môže spôsobiť reflux do pažeráka.
  • liečba

    Liečba GERD u detí bude závisieť od symptómov, veku a celkového zdravia. Závisí to aj od závažnosti stavu.

    Zmena stravovania a životného štýlu

    V mnohých prípadoch môžu zmeny v strave a životnom štýle pomôcť zmierniť príznaky GERD. Porozprávajte sa so špecialistom o zmenách, ktoré môžete vykonať.

    Tu je niekoľko tipov na lepšie zvládnutie vašich príznakov:

    Pre bábätká:

    • po podaní držte dieťa vo vzpriamenej polohe 30 minút;
    • pri podávaní cez fľašu by bradavka mala byť vždy naplnená mliekom. Dieťa pri jedle nebude prehltnúť príliš veľa vzduchu;
    • pridávanie ryžovej kaše do komplementárnych potravín môže byť u niektorých detí užitočné;
    • Nechajte dieťa niekoľkokrát popraskať počas dojčenia alebo z fľaše.

    Pre staršie deti:

    • postupujte podľa menu dieťaťa. Obmedzujú vyprážané a tučné jedlá, mätu, čokoládu, kofeínové nápoje, sódy a čaj, citrusové ovocie a šťavy a produkty z rajčiakov;
    • Nechajte svoje dieťa jesť menej s jedlom. Pridajte medzi krmivami malé občerstvenie, ak je vaše dieťa hladné. Nedovoľte prejedanie sa dieťaťu. Povedzte mu, keď je hladný alebo plný;
    • Podávajte večeru 3 hodiny pred spaním.

    Iné metódy:

    • Požiadajte lekára, aby prehodnotil predpisovanie liekov pre dieťa. Niektoré lieky môžu spôsobiť podráždenie žalúdka alebo pažeráka;
    • nenechajte dieťa ľahnúť alebo ísť do postele ihneď po jedle;
    • liekov a iných liečebných postupov.

    lieky

    Lekár môže predpísať lieky na zmiernenie príznakov. Niektoré lieky sa predávajú bez lekárskeho predpisu.

    Všetky lieky na liečbu refluxu pracujú rôznymi spôsobmi. Dieťa alebo dospievajúci môžu potrebovať kombináciu liekov na úplnú kontrolu symptómov.

    antacidá

    Lekári často najprv odporúčajú antacidá na zmiernenie refluxu a iných príznakov GERD. Lekár vám povie, aké antacidá sa môžu podať dieťaťu alebo teenagerovi. Najbežnejšie sú Maalox, Gaviscon, Almagel.

    H2 blokátory

    H2 blokátory žalúdočného receptora znižujú tvorbu kyseliny. Poskytujú krátkodobú úľavu mnohým ľuďom s príznakmi GERD. Pomôžu aj pri liečbe ochorení pažeráka, hoci nie sú také dobré ako iné lieky.

    Typy H2 blokátorov zahŕňajú:

    • cimetidín;
    • famotidín;
    • nizatidin;
    • Ranitidín.

    Ak sa po jedle dieťa alebo teenager objaví pálenie záhy, lekár môže predpísať antacidá a H2 blokátor. Antacidá neutralizujú kyselinu žalúdka a H2 blokátory chránia žalúdok pred nadmernou tvorbou kyseliny. V čase, keď sa antacid končí, H2 blokátory kontrolujú kyselinu v žalúdku.

    Inhibítory protónovej pumpy (PPI)

    PPI znižujú množstvo kyseliny, ktorú tvorí žalúdok. IPP lieči príznaky refluxu lepšie ako H2-blokátory. Môžu vyliečiť väčšinu ľudí s GERD. Lekári často predpisujú IPP na dlhodobé liečenie tejto choroby.

    Niektoré typy PPI sú k dispozícii na predpis, vrátane:

    • ezomeprazol;
    • lansoprazol;
    • omeprazol;
    • pantoprazol;
    • Rabeprazol.

    Chirurgická liečba

    V závažných prípadoch refluxu sa môže vykonať chirurgický zákrok - fundoplikácia. Lekár môže odporučiť túto možnosť, keď dieťa nezvýši telesnú hmotnosť kvôli vracaniu, má problémy s dýchacím systémom alebo silné podráždenie v pažeráku.

    Intervencia sa vykonáva ako laparoskopická chirurgia. Jedná sa o bezbolestnú metódu s rýchlou pooperačnou obnovou.

    Malé kusy sa vykonávajú v bruchu dieťaťa, malá trubica s kamerou na konci je umiestnená v jednom z rezov, aby sa pozrela dovnútra.

    Chirurgické nástroje sú vedené inými rezmi. Chirurg sa pozerá na obrazovku videa a pozerá sa na žalúdok a iné orgány. Horná časť žalúdka je obalená okolo pažeráka, čo vytvára úzky pásik. To posilňuje dolný pažerák a výrazne znižuje reflux.

    Chirurg vykonáva operáciu v nemocnici. Dieťa dostane celkovú anestéziu a môže odísť z nemocnice po 1 až 3 dňoch. Väčšina detí sa vráti do svojich bežných denných aktivít po 2 až 3 týždňoch.

    Endoskopické techniky, ako je endoskopické šitie a vysokofrekvenčné vlny, pomáhajú kontrolovať GERD u malého počtu ľudí. Pri endoskopickom šití sa používajú malé stehy na stlačenie svalového zvierača.

    Vysokofrekvenčné vlny vytvárajú tepelné poškodenie, ktoré napomáha utiahnutiu svalového zvierača. Chirurg vykoná obe operácie s použitím endoskopu v nemocnici alebo na ambulantnej báze.

    Výsledky takýchto endoskopických metód nemusia byť také dobré ako výsledky fundoplikácie. Lekári nedoporučujú používať tieto metódy.

    GERD u detí

    Gastroezofageálny reflux (GERD) u detí je chronické recidivujúce ochorenie, ku ktorému dochádza pri retrográdnej injekcii obsahu žalúdka a počiatočných častí tenkého čreva do lumenu pažeráka. Hlavné príznaky pažeráka: pálenie záhy, pálenie, dysfágia, odinofágia. Extraesofageálne prejavy: obštrukcia bronchiálneho stromu, zlyhanie srdca, dysfunkcia horných dýchacích ciest, erózia zubnej skloviny. Na diagnostiku sa používajú intra-esofageálne pH metre, EGDS a iné techniky. Liečba závisí od závažnosti GERD a veku dieťaťa, spočíva v korekcii výživy a životného štýlu, používaní antacíd, PPI a prokinetiky alebo fundoplikácie.

    GERD u detí

    Gastroezofageálny reflux je polyetiologické ochorenie, ktorého hlavnou príčinou je nedobrovoľný návrat obsahu žalúdka alebo dvanástnika do lumen pažeráka. Termín bol prvýkrát navrhnutý M. Rosettim v roku 1966. GERD je jednou z najčastejších patológií gastrointestinálneho traktu v pediatrii. Toto ochorenie postihuje 9% až 17% detí. U viac ako 80% pacientov je GERD spojená s bronchiálnou astmou. Patológia s rovnakou frekvenciou je diagnostikovaná u mužov a žien. Výskyt sa zvyšuje s vekom: až 5 rokov, frekvencia výskytu GERD je 0,9: 1000, od 5 do 15 rokov, choroba sa zistí u 23% detí. Približne 30% pacientov s potvrdenou diagnózou má komplikácie. U niektorých pacientov v ďalekej fáze vývoj malígnych nádorov pažeráka.

    Príčiny GERD u detí

    Gastroezofageálny reflux je priamym dôsledkom gastroezofageálneho refluxu (GER). Ako hlavný patogénny faktor, experti poukazujú na kontakt žalúdočnej šťavy a chmejí so sliznicou nižšej tretiny pažeráka. Normálna kyslosť v srdcovom lúm je neutrálna alebo mierne zásaditá (pH 6,0 - 7,7), reakcia obsahu žalúdka je kyslá (pH 1,5 až 2,0). Pri kontakte s kyslým obsahom so stenou pažeráka, ktorý nie je prispôsobený takému prostrediu, dochádza k fyzikálno-chemickému poškodeniu sliznice, ktorá je základom ochorenia.

    Patogenetická tvorba gastroezofageálneho refluxu u detí je dôsledkom nedostatočnosti srdcového pažeráka, zhoršeného klírensu, motorickej dysfunkcie žalúdka a čriev. Hlavnými príčinami týchto porúch sú dysfunkcia autonómneho nervového systému, nadmerná telesná hmotnosť, kĺzavá hernia pažeráka s otvorením membrány a dysplázia spojivového tkaniva. Prokurujúce faktory gastroezofageálneho refluxu môžu byť iracionálna výživa, zvýšená sekrécia žalúdočnej šťavy, konštantné zvýšenie intraabdominálneho tlaku (plynatosť, zápcha, dlhý dopredný trup atď.), Ochorenia dýchacieho systému (cystická fibróza, častá bronchitída, bronchiálna astma) radu liekov (anticholinergiká, nitráty, blokátory β-adrenoreceptorov, barbituráty atď.).

    Klasifikácia GERD u detí

    V domácej pediatrii je gastroezofageálna refluxná choroba u detí klasifikovaná podľa stupňa poškodenia pažeráka a extra esofageálnych prejavov.

    Stupeň poškodenia pažeráka je rozlíšený:

    1. GERD bez ezofagitídy.
    2. GERD s ezofagitídou. Existuje 4 stupne závažnosti. Keď sa mienka zistí lokálna hyperemia sliznice a / alebo jej drobivosť. Stupeň II sa prejavuje celkovou hyperémiou, lokálnymi fibrinóznymi nálety a zriedkavou eróziou na záhyboch. V stupni III sú zmeny podobné predchádzajúcim, navyše sa vyskytuje veľký počet erózií na rôznych úrovniach pažeráka. Stupeň IV je charakterizovaný vývojom krvácajúceho vredu, závažnej stenózy a Barrettovho pažeráka.
    3. GERD s poškodenou pohyblivosťou srdcového pažeráka. Má tri stupne: A, B a C. Stupeň A sa prejavuje strednou dysfunkciou srdcového zvierača, krátkodobý medzisúčet vyvoláva prolaps o 1-2 cm, stupeň B je sprevádzaný výraznými príznakmi nedostatku zvierača, celkový alebo medzisúčtový prolaps 3 cm alebo viac. Stupeň C je charakterizovaný jasnými príznakmi nedostatočnosti zvierača, predĺženým alebo spontánnym prolapsom vyvolaným nad nohami membrány.

    Medzi extraesofageálnymi prejavmi sa vyznačujú:

    • bronchopulmonárne - príznaky bronchiálnej obštrukcie
    • ENT - poruchy hlasu, bolesť a nepohodlie v orgánoch ENT
    • srdcové arytmie alebo iné poruchy srdcového vodivého systému
    • zubná erózia zubnej skloviny.

    Príznaky GERD u detí

    Príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby u detí sú rozdelené do dvoch skupín: tých, ktoré súvisia s gastrointestinálnym traktom (pažeráka) a non-gastrointestinálne (extraesofageálne). U detí a pacientov v predškolskom veku hlavnými klinickými prejavmi GERD sú vracanie (zriedkavo s krvnými pruhmi), regurgitácia a nedostatočné prírastky telesnej hmotnosti. V niektorých prípadoch dochádza k porušovaniu dýchacieho systému až po ukončenie dýchania alebo náhlej smrti. U dospievajúcich a detí staršej vekovej skupiny je jasnejší obraz gastrointestinálnych porúch, pozoruje sa pálenie záhy a dysfágia. Bez ohľadu na vek GERD dokáže odhaliť meteorologickú závislosť, nespavosť, bolesti hlavy a emočnú nestabilitu.

    Ezofageálne prejavy sú priamym dôsledkom vplyvu obsahu, ktorý sa hodí na stenu pažeráka. Primárnym a najčastejším (ale nie povinným) príznakom je pálenie záhy. Následne dochádza k regurgitácii, kysnutie alebo kysnutie. Mnohí pacienti majú príznak "mokrej škvrny", v ktorej zostáva belavá značka po spaní na vankúš. Dôvodom pre jeho vývoj je hypersalivácia, ktorá je charakteristická pre oslabenie pohyblivosti kardiálneho pažeráka. Počas liečby sa môže pozorovať odofágia (bolesť na hrudníku počas jedenia) a dysfágia, ktorá sa prejavuje pocitom kómy v hrudníku. Niekedy nie sú prítomné klinické prejavy gastroezofageálneho refluxu, zmeny sa zistia iba počas inštrumentálneho vyšetrenia. Možná je aj opačná možnosť, keď nie je možné zistiť endoskopické príznaky ochorenia na výraznej klinike GERD.

    Všetky príznaky extraesofagie gastroezofageálneho ochorenia u detí sú rozdelené do skupín. Najčastejšie GERD sprevádzané bronchopulmonálnymi prejavmi (až do 80% prípadov). Väčšinou sa pozoruje bronchiálna astma a broncho-obštrukčný syndróm sprevádzaný paroxysmálnym kašľom alebo dýchavičnosťou po jedle a v noci. Často sú tieto príznaky spojené s pálením a pálenie záhy. Pri primeranej liečbe GERD sa bronchiálna obštrukcia úplne zníži alebo zmizne. Medzi typické otolaryngologické príznaky patrí lechtanie a lepenie potravy v krku, chrapot, pocit tlaku na krku a hornej časti hrudníka, bolesť ucha a kašeľ nezávisle od potravy. Srdcové prejavy GERD sú spôsobené ezofagokardiálnym reflexom, ktorý môže spôsobiť sínusové arytmie, extrasystoly a fenomén spomalenia intra-atriálneho vedenia - zvýšenie PQ intervalu. Odontogénne symptómy GERD sú tvorba erózií na zubnej sklovine.

    Komplikácie GERD u detí

    Z dlhodobého hľadiska av neprítomnosti adekvátnej liečby gastroezofageálneho refluxu môžu deti vyvinúť komplikácie vo forme stenózy pažeráka, post-hemoragickej anémie a Barrettovho pažeráka.

    Stenóza pažeráka - zúženie lúmenu orgánu, ktoré je výsledkom procesu zjazvenia ulceróznych defektov sliznice. Súčasne sa na pozadí chronického zápalu a postihnutia peri-esofageálnych tkanív vyvinie peri-ezofagitída. Post-hemoragická anémia je klinický a laboratórny príznakový komplex, ktorý je dôsledkom dlhotrvajúceho krvácania z erózie pažeráka alebo zovretia črevných slučiek v pažerákovom otvorení membrány. Anémia v normochromickej, normocytárnej, normoregeneratívnej GERD je mierne znížená hladina železa v sére. Barrettov pažerák je prekancerózny stav, v ktorom je plochý stratifikovaný epitel charakteristický pre pažerák nahradený valcovitým. Zistil sa u 6% až 14% pacientov. Takmer vždy sa znova narodil do adenokarcinómu alebo skvamózneho karcinómu pažeráka.

    Diagnóza GERD u detí

    Diagnóza gastroezofageálneho refluxu u detí je založená na štúdii histórie, klinických a laboratórnych údajov a výsledkoch inštrumentálnych štúdií. Z anamnézy je pediatr schopný zistiť prítomnosť dysfágie, symptómu "mokrej škvrny" a iných typických prejavov. Fyzikálne vyšetrenie je spravidla neinformatívne. V KLA je možné zistiť zníženie hladiny erytrocytov a hemoglobínu (s post-hemoragickou anémiou) alebo neutrofilnej leukocytózy a posun leukocytov doľava (s bronchiálnou astmou).

    Zlatým štandardom pri diagnostikovaní GERD je vnútroezofageálne pH-meter. Táto technika umožňuje priamo identifikovať GER, posúdiť stupeň poškodenia sliznice a objasniť príčiny vývoja patológie. Ďalším povinným diagnostickým postupom je EGDS, ktorého výsledky určujú prítomnosť ezofagitídy, stupeň závažnosti ezofagitídy (I-IV) a dysmotilitu pažeráka (A-C). Röntgenové vyšetrenie s kontrastom umožňuje potvrdiť gastroezofageálny reflux a zistiť provokujúcu patológiu gastrointestinálneho traktu. Ak je podozrenie na Barrettov pažerák, preukázaná biopsia identifikuje epileptickú metapláziu. V niektorých prípadoch sa používa ultrazvuk, manometria, scintigrafia a impedancia pažeráka.

    Liečba GERD u detí

    Existujú tri smery na liečbu gastroezofageálneho refluxu u detí: neliečba, farmakoterapia a chirurgická korekcia srdcového zvierača. Taktika detského gastroenterológa závisí od veku dieťaťa a závažnosti ochorenia. V prípade malých detí je liečba založená na non-drogovom prístupe, ktorý zahŕňa posturálnu liečbu a nutričnú korekciu. Podstata liečebnej situácie je kŕmenie pod uhlom 50-60 °, udržiavanie zvýšenej polohy hlavy a horných častí tela počas spánku. Diéta zahŕňa použitie zmesí s antireflexnými vlastnosťami (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Uskutočniteľnosť liečby liekom sa stanovuje individuálne v závislosti od závažnosti GERD a celkového stavu dieťaťa.

    Plán liečby GERD u starších detí sa pripravuje s prihliadnutím na závažnosť ochorenia a prítomnosť komplikácií. Nefarmakologická liečba spočíva v normalizácii výživy a životného štýlu: spánok s nábehom hlavy zvýšenej o 14-20 cm, opatrenia na zníženie hmotnosti pri obezite, odstránenie faktorov, ktoré zvyšujú intraabdominálny tlak, zníženie príjmu potravy, pokles tukov a zvýšenie bielkovín v strave, použitie provokujúcich liekov.

    Zoznam farmakoterapeutických liekov používaných v pediatrickom GERD zahŕňa inhibítory protónovej pumpy - PPI (rabeprazol), prokinetiká (domperidón), normalizátory motility (trimebutin), antacidá. Kombinácia liekov a predpísaných schém určuje tvar a závažnosť GERD. Chirurgická intervencia je indikovaná na výrazné GER, neúčinnosť konzervatívnej terapie, vývoj komplikácií, kombinácia GERD a hiatálnej kýrie. Obvykle vykonávajú Nissen fundoplication, menej často - na Douro. S vhodným vybavením sa používa laparoskopická fundoplikácia.

    Prognóza a prevencia GERD u detí

    Prognóza gastroezofageálneho refluxu u väčšiny detí je priaznivá. Pri tvorbe Barrettovho pažeráka existuje vysoké riziko malignity. Spravidla je rozvoj malígnych novotvarov v pediatrii extrémne zriedkavý, ale viac ako 30% pacientov v nasledujúcich 50 rokoch života vyvinie adenokarcinóm alebo karcinóm dlaždicových buniek v postihnutých oblastiach pažeráka. Prevencia GERD zahŕňa elimináciu všetkých rizikových faktorov. Hlavnými preventívnymi opatreniami sú racionálna výživa, odstránenie príčin dlhotrvajúceho nárastu intraabdominálneho tlaku a obmedzenie používania provokačných liekov.

    Gastroezofageálny reflux u detí

    Zanechať komentár

    Povaha toku kyslého refluxu a vývoj GERD u detí je takmer rovnaká ako u dospelých. Hlavnou príčinou patológie sú vývojové abnormality, ktoré viedli k uvoľneniu dolného svalového svalstva. Výsledkom je, že pažerák je neustále podráždený kyslým bolusom zo žalúdka, ktorý sa vracia späť do jeho lumenu. Spôsobujú zápalové procesy, edém. Príznaky sa objavujú - neustále regurgitácia, odmietanie k jedlu, nepokojný spánok, roztrhnutie kvôli nepohodlnosti dieťaťa.

    Druhy refluxu

    Aby sa zabránilo vniknutiu agresívnej kyseliny chlorovodíkovej spolu so žalúdočným obsahom späť do pažeráka, existuje niekoľko mechanizmov:

    1. gastroezofageálny zvierač je uzavretý kruhový sval, ktorého kontrakcia zužuje lumen pažeráka a nedáva opačný tok potravy zo žalúdka;
    2. ochranné funkcie sliznice na stenách pažeráka poskytujúce odolnosť voči žalúdočnej kyseline;
    3. schopnosť pažeráka očistiť zostávajúce alebo opustené potraviny.

    Keď jeden z mechanizmov zlyhá, dochádza k spätnému toku. Proces môže mať dve formy:

    • Fyziologický reflux, ktorý sa vyskytuje u zdravého dieťaťa v akomkoľvek veku. Vyskytuje sa častejšie po jedle. Pri častých opakovaniach (až 50 cyklov) sa vyznačuje krátkym trvaním (nie viac ako 20 sekúnd). Pri fyziologickom refluxovaní sa ezofagitída nevyvíja. Výrazné vlastnosti:
      • kojenecký reflux sa objaví po jedle;
      • žiadne súvisiace príznaky;
      • nízka frekvencia za deň;
      • jednodňové epizódy.
    • Patologická forma GER vyvoláva vývoj gastroezofageálnej choroby u detí. Opustenie sa môže uskutočniť kedykoľvek počas dňa, bez ohľadu na kŕmenie dieťaťa. vlastnosti:
      • vysoká frekvencia;
      • výskyt mimo potravín;
      • objavenie príznakov (regurgitácia, pálenie záhy, pálenie, štikútanie);
      • trvanie nepohodlia;
      • ťažké zranenie so zápalom vnútorného obloženia pažeráka;
      • časté nočné epizódy.

    klasifikácia

    Gastroezofageálna refluxná choroba u detí sa rozdeľuje na druhy v závislosti od úrovne pH v pažeráku. Normálna hodnota kyslosti je 6,0 - 7,0 jednotiek. V závislosti od odchýlky v jednom alebo druhom smere sú rozlíšené:

    1. Kyslý reflux s poklesom pH na 4,0 jednotiek a menej.
    2. Slabá kyslá epizóda je charakterizovaná udržaním hodnoty na úrovni 4,0 - 7,0 jednotiek.
    3. Alkalický reflux sa vyskytuje vtedy, keď gastrointestinálny obsah vstupuje do pažeráka. V tomto prostredí obsahuje žlčové pigmenty s lyzolecitínom, čo vedie k zásaditej reakcii. V tomto prípade kyslosť prekračuje 7,0 jednotiek.

    Príčiny GERD v detstve

    Vyvolávanie GERD u detí môže z rovnakých dôvodov spôsobiť bolestivý proces u dospelých. Existujú niektoré znaky výskytu ochorenia v rôznych vekových kategóriách:

    • Príčiny refluxnej choroby u dojčiat a detí predškolského veku:
      • genetická predispozícia;
      • vrodené malformácie gastrointestinálneho traktu - skrátený pažerák, kŕč diafragmatického sfinkteru, deformita žalúdka.
    • Nezdravý obraz tehotnej alebo dojčiacej matky:
      • fajčenie;
      • zneužívanie alkoholu a iných agresívnych kvapalín;
      • poruchy v režime a pravidlá kŕmenia (porušenie časového intervalu medzi jedlami).
    • Nesprávne zavedenie doplnkových potravín s veľkým množstvom ťažkých a vysokokalorických potravín, ktoré vedú k obezite.
    • Zápcha a dlhé sedenie na hrnci vedie k silnému napätiu svalov, zvýšeniu vnútrobrušného tlaku, čo vedie k oslabeniu zvierača a vyvolaniu refluxu.
    • Útoky silného kašľa a plač po kŕmení. V žalúdku je vysoký tlak, ktorý posúva jeho obsah do pažeráka. Nové opakovanie refluxu postupne oslabuje zvierací sval, čo vedie k deťom GERD.
    Vývoj GERD u detí je chybou rodičov, ktorí nedodržali výživu potomstva.

    U žiakov a dospievajúcich je hlavným dôvodom vzniku ochorenia gastroezofágového refluxu nedostatok pozornosti rodičov. Deti trpiace GERD zvyčajne nejedia dobre - používajú čipy, sladkosti, sódu a rýchle občerstvenie. Školáci dávajú prednosť rýchlemu občerstveniu na cestách, bez žuvania tvrdých, hrubých potravín dostatočne. Teenageri majú túžbu po fajčení a konzumácii alkoholu, ktorý v takom mladom veku môže viesť k GERD.

    Bežné spúšťacie faktory pre výskyt ochorenia zahŕňajú:

    • narušenie vegetatívneho systému, prejavujúce sa závratmi, pohybovou chorobou, chronickým stresom;
    • na sebe tesné, tesné odevy, pásy;
    • zápal v zažívacom trakte (vred, gastritída);
    • potravinové alergie;
    • časté ochorenia pľúc a orgánov ENT.

    príznaky

    Klinický obraz GER u dieťaťa závisí od jeho vekovej skupiny. Dojčatá majú nasledujúce príznaky:

    • častá a hojná regurgitácia;
    • dlhotrvajúci škytavka;
    • zvýšené slinenie;
    • záchvaty suchého kašľa, sipot;
    • nedostatok prírastku hmotnosti;
    • zmena správania: podráždenosť, nálada, slzotavosť, najmä po kŕmení.

    U detí predškolského veku sú príznaky GERD nasledovné:

    Výskyt "kyslého" ochorenia tráviaceho traktu závisí od veku.

    • bolesti v hornej časti hrudníka, najmä keď sa telo ohýba dopredu;
    • nepohodlie pri prehĺtaní;
    • pocit prilepenia potravy v krku;
    • pichanie s kyslou alebo horkou chuťou v ústach;
    • nevoľnosť a vracanie;
    • strata chuti do jedla a plač pri jedle;
    • drastická strata hmotnosti.

    U dospievajúcich sa ochorenie prejavuje vo forme:

    • trvalá nevoľnosť;
    • pálenie záhy;
    • pálenie bolesti;
    • grganie;
    • pocit kómy v krku, čo sťažuje prechod potravy.

    Vzhľadom na skutočnosť, že deti nemôžu okamžite ukázať príčinu úzkosti a dospievajúci schovávajú vôbec znaky, je ťažké diagnostikovať ochorenie symptomaticky, preto sa často stáva chronickou formou. Výsledkom je konštantná injekcia kyseliny do pažeráka, sliznica začína krvácať, čo vyvoláva vývoj symptómov anémie s celkovou slabosťou, závratmi, stratou vedomia.

    Charakteristickým znakom patológie u dieťaťa:

    • grimasy bolesti tváre a pocity pálenia;
    • uchopenie brucha s intenzifikáciou symptómov;
    • neochotné, kruté odpovede na otázky rodičov;
    • rýchle poškodenie zubného kazu zubného kazu.

    Je to dôležité! Získané GERD sa u detí postupne objavuje.

    Komplikácie a prognóza

    Ak sa dodržiavajú všeobecné odporúčania lekára a pravidlá zdravej výživy, fyziologický reflux spadá sám osebe do prvého roka života dieťaťa. Problém pre školopovinných a dospievajúcich vyžaduje zmenu životného štýlu a dodržiavanie terapeutickej stravy.

    Výsledok patologických foriem refluxu a gastroezofageálnej choroby v detstve závisí od rozvinutých komplikácií. Ale v mnohých prípadoch, s včasnou diagnózou a liečbou, prognóza je priaznivá.

    Vlastnosti toku

    V prípade neskorého zistenia patológie, keď sa zmenil na chronickú formu so striedajúcimi sa fázami remisie a exacerbácie alebo pri diagnostikovaní závažnej akútnej formy ochorenia, stav dieťaťa sa rýchlo zhoršuje. Choroba je sprevádzaná:

    • časté infekcie, ktoré sa často stávajú chronickými;
    • oneskorenie vývoja;
    • ťažkosti s dýchaním, dokonca aj apnoe;
    • silné, oslabujúce vracanie.

    Pre ťažké formy patológie v 10-15% prípadov charakterizovaných vývojom komplikácií, ako sú:

    • peptické vredy;
    • striktúry, stenózy, skrátenia pažeráka;
    • krvácanie s anémiou nedostatku železa;
    • Barrettova choroba (prekancerózna choroba);
    • zriedenie ohniská zápalu s perforáciou steny pažeráka;
    • ťažká pneumónia;
    • kŕč hrtana.

    Diagnóza u dieťaťa

    Diagnóza u detí vykonáva:

    • vyšetrovanie a vyhodnotenie sťažností dieťaťa a jeho rodičov;
    • endoskopická diagnostika - fibrogastroduodenoscopy, ktorá umožňuje zistiť patológiu sliznice, prijať biomateriál na analýzu, pozri anatomické anomálie pažeráka, posúdiť stav žalúdka;
    • kontrastné rádiografické štúdie na zistenie hernie, zúžení, evakuačnú dysfunkciu horného GI traktu;
    • denné meranie pH vo vnútri pažeráka;
    • ultrazvuk;
    • Holter monitoring - na meranie tlaku v tráviacom trakte.
    Späť na obsah

    liečba

    Všeobecné zásady a algoritmus liečby:

    • Kŕmenie dieťaťa by sa malo vykonávať vo zvislej polohe.
    • Spánok by mal byť na žalúdku, čo zabráni stláčaniu horných dýchacích ciest. Matrac by mal byť pevný a čelo by malo byť zvýšené o 35 °. Rodičia by mali sledovať slobodu úst a nosa dieťaťa.
    • Kojenecké kŕmne antireflexné zmesi so zahusťovadlom na škrob ("Nan", "Nutrilon", "Bellakt").
    • S rozvojom potravinových alergií si vyžaduje korekčnú diétu.
    • Je dôležité zabrániť konzumácii kyslej zeleniny, ovocia, štiav, sladkostí, sódy. Jedlo by malo byť časté, čiastočné s malými porciami.
    • Použitie liekov predpísaných lekárom (blokátory, antacidá, prokinetiká, antagonisty H2-receptorov) v indikovaných dávkach.
    • Úprava gastrointestinálnych abnormalít chirurgickým zákrokom.
    • Trvalá prevencia exacerbácie hojenia stravy.
    Späť na obsah

    lieky

    Ciele farmakoterapie:

    1. stabilizácia peristaltiky pažeráka a žalúdka;
    2. obnovenie a regulácia funkcie sekrécie žalúdka;
    3. regenerácia sliznice pažeráka, zvýšená lokálna imunita;
    4. boj proti zápalu.

    Liečba liekov je vybraná iba lekárom individuálne, pretože všetky lieky proti GERD (Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Nexium), pálenie záhy (Maalox, Almagel), zvracanie (Zeercul), zvýšená kyslosť ("Ranitidine", "Zantak") majú určité vlastnosti pri použití u detí rôznych vekových kategórií.

    operácie

    Indikácie pre chirurgickú korekciu pre GERD:

    • závažné GERD s erozívnymi a ulceratívnymi léziami pažeráka
    • neúčinnosť liečby počas roka;
    • komplikácie vo forme Barrettovej choroby, krvácania, štruktúry;
    • vývoj ochorenia s diafragmatickou herniou;
    • ohrozuje život dieťaťa.

    Operácia sa vykonáva laparoskopickou fundoplikáciou. Cieľom je posilnenie svalového zvierača v spodnej časti pažeráka, čo mu umožňuje lepšie sa zmršťovať a nedávať bolus potravy vratný zdvih.

    Ľudová medicína

    Ako účinné pomocné opatrenia (pri absencii precitlivenosti na zložky) sa používajú ľudové recepty. Obzvlášť užitočné bylinné čaje a bylinné. Efektívne recepty:

    1. zhromaždenie rovnakého počtu ľanového semena, sladkého drievka odrezkov, podrážky: 1 polievková lyžica. l. zmes sa naleje do 250 ml vriacej vody a 15 minút sa zahrieva vo vodnom kúpeli;
    2. zber tymiánu a oddenku Althea, v rovnakom množstve: 2 lyžice. l. 250 ml vriacej vody sa naleje a infúzia sa počas 2 hodín;
    3. zber drvenej mäty, valerián, celandín, vziať v pomere 2: 2: 1: 1 lyžice. l. zmes sa naleje do 250 ml vriacej vody a 15 minút sa zahrieva vo vodnom kúpeli.

    Drobné bylinné čaje by mali byť podané dieťaťu po filtrovaní v malých množstvách počas dňa pred jedlom.

    Užitočným nástrojom je voda na medovom kvete. Na jeho prípravu musíte rozpustiť 1 lyžičku. l. v 1/3 šálke teplej vody. Môžete dať svojmu dieťaťu nápoj na prázdny žalúdok alebo počas 2-hodinovej prestávky medzi krmivami.

    Liečba bylinných liekov je dlhá a namáhavá. Kurzy na 2 mesiace sa opakujú počas celého roka s prestávkami na 3 týždne.

    prevencia

    Preventívne opatrenia na prevenciu vývoja ochorenia u detí sú nasledovné:

    1. Výber optimálnej stravy a odpočinku.
    2. Uprednostňovanie voľného oblečenia.
    3. Úplné odmietnutie škodlivých produktov.
    4. Neustála pozornosť na životný štýl a zdravie dieťaťa.
    5. Ochrana pred pasívnym fajčením. V prípade dospievajúcich - rozhovory o nebezpečenstve fajčenia a alkoholu.
    6. Pravidelné vyšetrenia odborníkmi a včasná liečba patologických stavov.
    7. Odmietnutie samošetrenia.

    Gastroezofageálny reflux u detí: domáci pracovný protokol z roku 2013

    Patogenéza, klinické prejavy, prístupy k diagnóze gastroezofageálneho refluxu (GERD) u detí sa uvažujú. Uvádza sa pracovná klasifikácia GERD, prezentuje sa protokol definujúci diagnostické a terapeutické opatrenia pre deti s GERD.

    Patogenéza, klinická diagnostika gastroezofageálneho refluxu (gerd). Bolo poznamenané, že by sa mal dodržať protokol.

    Na XX kongrese detských gastroenterologists v Rusku a krajinách SNŠ, ktorý sa konal v Moskve dňa 19-21 marca 2013 pod záštitou Spoločnosti pre detskú gastroenterológiu Ruska prijal nový domáci prevádzkové protokol o diagnostike a liečbe refluxnej choroby pažeráka (GERD) u detí. Protokol pripravili vedúci odborníci v oblasti detskej gastroenterológie a bol široko diskutovaný. Autori protokolu: V. F. Privorotský, N. E. Luppová, S. V. Belmer, Yu S. Apenchenko, N. V. Basalaeva, M. M. Gurova, A. A. Zvyagin, A. A. Kamalova, E. A. Kornienko, A. V. Myzin, N. V. Gerasimova, A. B. Moiseev, A. A. Neizhevich, D. V. Pechkurov, S. G. Semin, E. A. Sitnikova, E S. Dublin, A. I. Khavkin, P. L. Shcherbakov, S. I. Erdes.

    Refluxná choroba pažeráka (GERD), - chronická recidivujúce ochorenie charakterizované určitú pažeráka a vnepischevodnymi klinické prejavy a rôznymi sliznice pažeráka morfologické zmeny, ktoré sú retrográdna obsadenie obsah v ňom žalúdočné alebo gastrointestinálne. Malo by sa okamžite zaznamenať niektoré terminologické nuansy. Po mnoho rokov sa termín "gastroezofageálny" používa v ruštine, pričom od slova "gastroesophagalis" má "klasickú" lekársku terminológiu grécky pôvod. Termín "gastroezofageálny" prišiel do ruského jazyka z angličtiny na konci 90. rokov. v období masového nadšenia v anglickom jazyku a takmer nahradil pôvodnú verziu. Napriek tomu, že prvý termín je z pohľadu lekárskej terminológie správny, otázka jeho návratu môže byť vyriešená len kolektívne v priebehu širokej diskusie.

    GERD je multifaktoriálna choroba a jej najbližšou príčinou je gastroezofageálny reflux (GER). ERT je nedobrovoľný vrhacie žalúdka alebo zažívacie obsahu do pažeráka, čo je sprevádzané vstupom do pažeráka atypický obsah mu, že môže spôsobiť fyzikálne a chemické poškodenie sliznice.

    Skutočný výskyt GERD u detí nie je známy. Frekvencia detekcie refluxnej ezofagitídy u detí s chorobami tráviaceho systému je podľa rôznych autorov 8,7% až 17% [1-3].

    Tradične existujú dve formy GER.

    Fyziologický GER (pojem, ktorý má hlavne teoretický význam), ktorý sa vyskytuje u zdravých ľudí v akomkoľvek veku, sa vyskytuje častejšie po jedle a je charakterizovaný frekvenciou maximálne 50 epizód denne po dobu najviac 20 s. Zároveň fyziologický GER nemá klinické ekvivalenty a nevedie k vzniku refluxnej ezofagitídy.

    Patologický GER je základom pre tvorbu GERD, pozoruje sa kedykoľvek počas dňa, často nezávisí od príjmu potravy, je charakterizovaný vysokou frekvenciou a vedie k poškodeniu sliznice pažeráka.

    Izoluje ako žalúdočných štiav v dôsledku vnikaniu prevažne žalúdočného obsahu (hlavných činidiel poškodzujúcich - pepsínom a žalúdočnej kyseliny chlorovodíkovej) a alkálie pri teplote spätného toku požití, žalúdka a dvanástnika obsahu (hlavných činidiel poškodzujúcich - žlčových kyselín a pankreatických enzýmov).

    Výskyt patologického GER môže byť spojený s nedostatočnosťou kardie, zhoršením ezofageálneho klírensu, poruchou motility žalúdka a dvanástnika. Zhoršená ezofageálna klírenta a gastroduodenálna motilita sú často spojené so zhoršenou funkciou autonómneho nervového systému rôzneho pôvodu. Dôležitými predisponujúcimi faktormi pre rozvoj GERD sú aj obezita, nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva, kĺzavá kýla pažeráka ústnej dutiny (SHPS). Infekcia a eradikácia Helicobacter pylori (HP) nemajú rozhodujúcu úlohu pri vzniku GERD, čo je tiež známe v 4. Maastrichtskej konsenzus [4].

    Priťažujúce faktory GERD sú abnormality a kvalitu potravín, stav, sprevádzané zvýšením vnútrobrušného tlaku (zápcha, nedostatočné fyzickej aktivity, predĺžené šikmá poloha trupu, a tak ďalej. D.), respiračné patológie (astma, cystická fibróza, opakujúce sa zápal priedušiek, a tak ďalej. D. ), niektoré lieky (anticholinergiká, sedatíva a hypnotiká, β-blokátory, dusičnany atď.), fajčenie, alkohol.

    V štruktúre klinických prejavov GERD u detí sa rozlišujú príznaky pažeráka a extraesofagie. Prvým z nich je pálenie záhy, regurgitácia, príznak "mokrých škvŕn", pálenín, odonofágia, dysfágia. Extrasofageálne symptómy sú prezentované sťažnosťami naznačujúcimi zapojenie bronchopulmonálneho systému, orgánov ENT, kardiovaskulárneho systému a zubnej skloviny do procesu. Okrem toho môže byť výsledkom GERD porucha spánku.

    GER súvisiaca bronchopulmonálna patológia (najmä broncho-obštrukčný syndróm a bronchiálna astma) je najčastejšie u detí. Takže podľa rôznych zdrojov frekvencia GER v bronchiálnej astme u detí sa pohybuje od 55% do 80% [5]. Súčasne môže GER spôsobiť vývoj respiračných ochorení dvomi spôsobmi. Priama cesta je spôsobená vstupom aspiračného materiálu (refluxovať) do priesvitu priedušiek, čo vedie k rozvoju dýzy, edému a bronchospazmu. V nepriamej (neurogénna) mechanizmus dyscrinia edému a bronchospazmu dôjsť v dôsledku reflex zo spodnej tretiny pažeráka, priedušiek uzatvára na na vagu aferentných vlákien. Tento reflex závisí od závažnosti ezofagitídy.

    Malo by sa tiež pamätať na možné vedľajšie účinky hormónov teofylínu a glukokortikoidov, ktoré sa široko používajú pri liečbe bronchiálnej astmy. Tieto lieky znižujú tón srdca, čím vyvolávajú prenikanie protirefluxnej bariéry.

    Prieskumný plán pre podozrenie na GERD u detí možno zhrnúť takto.

    Povinné metódy výskumu:

    1. Denné monitorovanie pH pažeráka a žalúdka (za prítomnosti zariadenia).
    2. Fibroesofagogastroduodenoscopy (FEGDS) s biopsii (ak je indikovaná).
    3. Histologické vyšetrenie biopsických vzoriek sliznice pažeráka (najmenej dve).
    4. Kontrastná röntgenoskopia horného gastrointestinálneho traktu (GIT) (v prípade podozrenia na štrukturálne zmeny v gastrointestinálnom trakte predisponujúce k GER, HHD).

    Ďalšie výskumné metódy:

    1. Intraezofageálna impedancia.
    2. Ultrazvuk pažeráka.
    3. Impulzná oscilometria dýchacieho traktu.
    4. Radioizotopová štúdia pažeráka.
    5. Manometria pažeráka.
    6. Stanovenie respiračných funkcií.
    7. EKG (vrátane monitorovania Holtera).

    Môžu sa uviesť konzultácie s kardiológa, pulmonológa, odborníkom na ORL, zubným lekárom, ortopétom.

    "Zlatým štandardom" na diagnostikovanie patologického GER sa považuje denné intra-esofageálne monitorovanie pH, ktoré umožňuje nielen fixáciu refluxu, ale aj určenie stupňa jeho závažnosti, ako aj určenie vplyvu rôznych provokatívnych momentov na jeho výskyt a výber vhodnej terapie.

    Pri hodnotení získaných výsledkov sa používajú globálne akceptované štandardné ukazovatele vyvinuté T. R. DeMeesterom (tabuľka 1) [6].

    Určuje sa tiež index refluxu (IR), ktorý je pomerom doby štúdie k pH

    S. V. Belmer *, 1, MD, profesor
    MUDr. VF Privorotského **, profesorka

    * GBOU VPO RNIU je. NI Pirogov Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva
    ** SPb GBUZ Poradenské a diagnostické centrum pre deti, Petrohrad

    Gastroezofageálny reflux u detí

    Gastroezofageálny reflux u detí

    • Únia detských pediatrov v Rusku

    Obsah

    kľúčové slová

    • Gastroezofageálny reflux
    • Refluxná ezofagitída
    • Hiatálna kýla
    • pálenie záhy
    • dysphagia
    • Intraezofageálne pH-meter
    • Manometria pažeráka.

    Zoznam použitých skratiek

    AR - antirefluxová zmes

    BDU - bez ďalších pokynov

    GER - gastroezofageálny reflux

    GERD - gastroezofageálny reflux

    GDR - duodenogastrický reflux

    IPP - inhibítory protónovej pumpy

    CT scan - výpočtová tomografia

    MRI - zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie

    LES - spodný pažerák

    NERD - neerozívna refluxná choroba

    PB - Barrettov pažerák

    PS - nestráviteľné polysacharidy

    SGPOD - posuvná kýla pažeráckeho otvoru bránice

    Ultrazvuk - ultrazvuk

    HGD - chronická gastroduodenitída

    ERD - erozívna refluxná choroba

    Termíny a definície

    Nové a cielené profesionálne pojmy sa v týchto klinických pokynoch nepoužívajú.

    1. Stručné informácie

    1.1 Definícia

    Gastroezofageálny reflux (GERD) je stav, ktorý sa vyvíja, keď vyprázdnenie žalúdka v pažeráku spôsobuje rušivé príznaky a / alebo vedie k vzniku komplikácií (Vakil N. et al., 2006).

    1.2 Etiológia a patogenéza

    GERD je multifaktoriálna choroba spôsobená priamo gastroezofageálnym refluxom (GER). GER - nedobrovoľné hromadenie žalúdočného alebo gastrointestinálneho obsahu do pažeráka, sprevádzané požitím nezadržateľného pažeráka do pažeráka, čo môže spôsobiť fyzické a chemické poškodenie sliznice pažeráka. Patogenéza GERD môže byť reprezentovaná ako druh "váhy", na jednej strane sú umiestnené faktory "agresie" (hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej, agresívne účinky lyzolecitínu, žlčových kyselín, pankreatického džúsu pri refluxu žalúdka, niektoré lieky a niektoré potraviny); druhá je "ochrana" (antirefluxná funkcia srdca, odolnosť sliznice pažeráka, účinná klírens, včasná evakuácia obsahu žalúdka). Prevalencia faktorov agresie s dostatočnou ochranou, nedostatky ochrany pri relatívne pokojnej úrovni agresívnych faktorov alebo kombinácia agresie s nedostatočnou ochranou vedie k rozvoju GERD.

    1.3 Epidemiológia

    Výskyt refluxnej ezofagitídy u detí s chorobami zažívacieho systému je od 8,7% do 17%. Prevalencia GERD v detstve nie je známa, a to kvôli rôznorodosti klinických a morfologických variantov ochorenia a nedostatku jednotného systémového prístupu k diagnostike a liečbe.

    1.4 Kódovanie na ICD-10

    Gastroezofageálny reflux (K 21):

    K21.0 - Gastroezofageálny reflux s ezofagitídou;

    K21.9 - Gastroezofageálny reflux bez ezofagitídy.

    Príklad diagnózy:

    Gastroezofageálny reflux (refluxná ezofagitída stupňa II-V), mierna forma.

    1.5 Klasifikácia

    V roku 2006 na Svetovom gastroenterologickom kongrese v Montreale bolo navrhnuté zdôrazniť 3 formy GERD:

    • neerozívne (NERD), čo predstavuje približne 60% všetkých prípadov ochorenia;
    • erozívne (ERD), čo predstavuje približne 35%;
    • Barrettov pažerák, ktorý predstavuje 5% prípadov GERD.

    Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia GERD. Ruská pracovná klasifikácia je uvedená nižšie.

    Pracovná klasifikácia GERD u detí (Privorotsky VF, Luppova N.E., 2006)

    I. Závažnosť GER (podľa výsledkov endoskopického vyšetrenia):

    • GER bez ezofagitídy,
    • GER s ezofagitídou (stupeň I-IV),
    • Stupeň poškodenia motorov v oblasti spojenia pažeráka a žalúdka (A, B, C).

    II. Závažnosť GER (podľa výsledkov röntgenového vyšetrenia):

    • GER (I-IV),
    • Kĺzavá kýla pažeráckeho otvoru v membráne.

    III. Extraesofageálne prejavy GERD:

    • bronchopulmonálna,
    • ENT,
    • kardiológie,
    • Dental.

    IV. Komplikácie GERD:

    • Barrettov pažerák
    • Striženie pažeráka
    • Posthemoragická anémia

    Klasifikácia endoskopickej ezofagitídy

    Systém endoskopických znakov GER u detí (podľa G.Tytgata v modifikácii VF Privorotsky).

    Morfologické zmeny

    0 stupňa - absencia vizuálnych príznakov zápalu sliznice pažeráka.

    Stupeň I - mierne exprimovaný fokálny erytém a / alebo drobivosť sliznice brušnej pažeráka.

    Stupeň II - rovnaká + celková hyperemia brušneho pažeráka s ohniskom fibrinózneho povlaku a možný výskyt erózií jednotlivých povrchov, zvyčajne lineárnej formy, umiestnených na vrchných častiach záhybov sliznice.

    Stupeň III - rovnaké rozšírenie zápalu v hrudnom pažeráku. Viacnásobná (niekedy zlúčená) erózia, ktorá nie je umiestnená kruhovo. Možná zvýšená zraniteľnosť kontaktov sliznice.

    Stupeň IV - vred pažeráka. Barrettov syndróm. Stenóza pažeráka.

    Poruchy motora

    A. Stredne zhoršené poškodenie motora v oblasti PS (Z-línia stúpajú na 1 cm), krátkodobé provokované Medzisúčet (pozdĺž jednej zo stien) preplúži do výšky 1-2 cm, čím sa zníži tón PS.

    B. Rozličné endoskopické príznaky zlyhania srdcového svalu, celkový alebo medzisúčtový výskyt prolapsu do výšky viac ako 3 cm s možnou čiastočnou fixáciou v pažeráku.

    C. Rovnaký + výrazný spontánny alebo provokovaný prolaps nad membránovými nohami s možnou čiastočnou fixáciou.

    Príklad endoskopického záveru:

    Refluxná ezofagitída II-In stupeň.

    2. Diagnostika

    2.1 Sťažnosti a história

    Klinické prejavy GERD sú rozmanité a početné, často charakterizované:

    Príznaky, ako je pálenie záhy, bolesti za hrudnou kosťou, na krku a chrbte, sú spravidla pozorované so zápalovými zmenami v sliznici pažeráka, t.j. s refluxnou ezofagitídou. Je užitočné zistiť, ktoré faktory zvyšujú alebo znižujú príznaky refluxu: pozícia tela, stravovacie návyky, lieky. Mnohí autori zdôrazňujú, že refluxná ezofagitída je príčinou bolesti, ktorá sa podobá na angínu, ale nie je spojená so srdcovým ochorením. Pre tento prejav refluxnej ezofagitídy je charakterizovaný výskyt bolesti v horizontálnej polohe tela a zmiernenie bolesti pri užívaní antacíd.

    Je prijímané prideľovanie príznakov pažeráka a extra pažeráka.

    Pálené žľazy, ako hlavná výhrada u dospelých pacientov s GERD, môžu chýbať v pediatrickej praxi. Navyše mnohé deti, predovšetkým predškolské a základné školské vekové skupiny, dokonca aj pocit pálenia záhy ako takého, ho nie vždy dokážu charakterizovať.

    Regurgitácia je pasívny pohyb žalúdočného obsahu cez pažerák a potom do ústnej dutiny. Zhoršuje sa v polohe sklonu alebo pri naklonení tela (v dôsledku zvýšeného intraabdominálneho tlaku). Symptóm "mokrých škvŕn" - vzhľad na vankúši po spánkových miestach belavých farieb, pocit zvýšeného množstva tekutiny v ústach. Výskyt príznakov je spôsobený reflexom slinných žliaz. Najčastejšie sa tento príznak vyskytuje u malých detí, u ktorých je zvyčajne spôsobená hypersaliváciou. Výskyt príznaku "mokrej škvrny" u detí v školskom veku takmer jednoznačne naznačuje vážne poškodenie pohybovej esofagogastrickej zóny.

    Vzduch, kyselý, horký. Pichanie zo vzduchu po ťažkom jedle alebo sýtených nápojoch sa považuje za fyziologický jav. Hrubá erukcia nie je tak charakteristická pre GER, ako je to pri duodenogastrickom refluxe (GHD). Krvácavé kyslé sú často hodnotené pacientmi ako pálenie záhy.

    Periodická bolesť na hrudníku, bolesť alebo nepríjemné pocity počas prechodu potravy cez pažerák (samota). Vyvíja sa v dôsledku podráždenia bolestivých receptorov pažeráka s regurgitáciou. U detí je pomerne zriedkavé, aj keď v dospelosti je podľa niektorých autorov bolestivý syndróm druhý po páde záhy.

    Dysfágia - pocit "kómy" za hrudnou kosťou. Základom tejto sťažnosti je porušenie motorickej funkcie pažeráka. Zhoršená motilita pažeráka funkčnej genézy je možná s rôznymi dysskinézami jazvy, ako aj v dôsledku neurogénneho spazmu kruhových svalov hltanu alebo úst pažeráka, napríklad v hysteroidných osobnostiach. Staršie deti definujú dysfágiu ako pocit oneskorenia potravy za hrudnou kosťou počas alebo po prehltnutí. Niektoré deti, aby sa zbavili dysfágie, si pomáhajú pri častých prehĺtaniach, umytie jedla vodou, stláčaním hrudníka, nútenou polohou pri prehĺtaní a troškou naklonenia. Dysfágia, ku ktorej dochádza po požití potravy, je charakteristická pre ezofagitídu a po požití tekutých potravín - funkčných porúch. Výskyt tohto príznaku po požití pevných potravín je často poznačený na pozadí ťažkej organickej patológie (nádor, striktúra, stenóza). Paradoxná dysfágia je možná, keď pevné jedlo je lepšie ako kvapalina a veľké kúsky sú lepšie ako malé (symptóm Lichtenstern). Pri výskyte dysfágie je dôležitá teplota príjmu potravy (veľmi horúce alebo studené jedlo je horšie). Navyše, emócie, spěchanie jedla, konzumácia suchého jedla, užívanie určitých potravín (napríklad rajčiaka), strach môže spôsobiť krátkodobú dysfágiu aj u zdravých jedincov.

    Príznaky extrasofagie sú hlavne sťažnosti, ktoré poukazujú na postihnutie bronchopulmonálneho systému, orgánov ENT, kardiovaskulárneho systému a zubov v procese:

    • Záchvaty kašľa a / alebo dusenia väčšinou v noci; po ťažkom jedle;
    • Dlhý priebeh bronchiálnej astmy napriek adekvátnej základnej terapii.
    • Neustále kašeľ
    • apnoe
    • "Zaseknutie" potravy v hltane alebo pocit "hrudky" v krku, ktorý sa vyvíja v dôsledku zvýšeného tlaku v hornom pažeráku
    • Pocity brnenia a chrapľavosť
    • Bolesť uší
    • Arytmií, ako aj fenomén predĺženia intervalu PQ
    • Erozia zubnej skloviny

    Niektorí pacienti nemusia mať žiadne klinické príznaky GER, a to z dôvodu špeciálnych výskumných metód (napríklad fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) vykonaných na patológii žalúdka a dvanástnika). Na druhej strane v určitej časti pacientov s výrazným klinickým obrazom GER nemusia byť endoskopické príznaky GERD (tzv. Endoskopicky negatívne varianty GERD). Súčasne by mali existovať dostatočne výrazné klinické prejavy pažeráka a extraesofagie, preukázaná skutočnosť existencie GER a relatívne vysoký predpis ochorenia (najmenej 6 mesiacov).

    • Diagnóza GERD u detí je klinicky založená na závažnosti príznakov alebo znakov, ktoré môžu byť spojené s GER.
    • Subjektívne symptómy sú nespoľahlivé u dojčiat a detí do 12 rokov veku. Väčšina údajných príznakov GER je nešpecifická.
    • Diagnóza GERD sa robí iba vtedy, ak je frekvencia alebo trvanie refluxu nadmerné, ak je ezofagitída alebo ak symptómy a príznaky sú jasne spojené s refluxnými epizódami, pričom sa vylučujú alternatívne diagnózy.

    Diagnóza GERD nepochybuje v nasledujúcich prípadoch:

    • syndróm vracania a regurgitácie u malých detí s "príznakmi úzkosti": opakované zvracanie fontány, krv vo zvracaní, zvracanie žlčou, strata telesnej hmotnosti, rekurentná respiračná patológia.
    • "Ezofageálne" symptómy dominujúce nad ostatnými gastroenterologickými ťažkosťami, čo výrazne znižuje kvalitu života pacienta.
    • Barrettov pažerák.
    • prítomnosť mimotelových prejavov spojených s GER.

    2.2 Fyzikálne vyšetrenie

    Neexistujú žiadne fyzikálne symptómy patognomických pre GERD.

    2.3 Laboratórna diagnostika

    Neexistujú žiadne laboratórne príznaky patognomických pre GERD.

    2.4 Inštrumentálna diagnostika

    • Odporúča sa vykonať ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) horného gastrointestinálneho traktu pomocou testu sifónu.

    Odporúčanie triedy B, úroveň dôkazov 2b

    Komentár: Vizualizácia pažeráka pri použití štandardných ultrazvukových techník je ťažká. Použitie duálnej Dopplerovej kontroly však zlepšuje diagnostiku ochorení pažeráka. V prvom štádiu štúdie sa skenovanie uskutočňuje v epigastriu cez oblasť pažeráka v horizontálnej polohe a v niektorých prípadoch s vrátením hlavy. V druhom štádiu sa žalúdok naplní vodou v množstve 300 až 500 ml, aby sa optimalizovalo vyšetrenie pažeráka a steny žalúdka, identifikácia GER a meranie priemeru pažeráka v čase hrdla. Vizualizácia pažeráka je zvyčajne možná pre 1,5 až 2,5 cm brušnej časti. Normálny priemer pažeráka u detí je 7-10 mm. Priemer spodnej tretiny pažeráka viac ako 11 mm (v čase faryngu 13 mm) môže naznačovať tvorbu posuvnej kýrie pažeráka ústnej dutiny (SGD). S priemerom väčším ako 13 mm (v čase faryngu 15 mm a viac) sa záver o FHD u detí stane takmer spoľahlivým.

    • Odporúčané správanie.

    Odporúčanie triedy A, úroveň dôkazov 1a

    Poznámky: Štúdia hodnotí stav sliznice pažeráka, ako aj závažnosť motorických porúch v oblasti spojenia pažeráka a žalúdka. Štúdia umožňuje spoľahlivo diagnostikovať množstvo vrodených anomálií vývoja pažeráka (atrézia, stenóza, "krátky pažerák" atď.), Získané choroby zápalovej a nezápalovej genézy. Metóda je tiež nevyhnutná pri diagnostike nádorových ochorení pažeráka, cudzích telies pri sledovaní stavu pažeráka po chirurgických zákrokoch. Pri vykonávaní FEGD sa presne skúma stav spodného pažeráka (LES): stupeň uzatvorenia srdca, výška stojaceho Z-línií, nepriame príznaky kĺzavého kývania pažeráka (SHHPOD). Najdôležitejšie je primerané posúdenie stavu sliznice pažeráka, najmä brušnej časti. Pozornosť je potrebné venovať závažnosti zápalu, prítomnosti ohnisiek ektopickej, polypoidných útvarov, trhlín, rovnako ako miesta, typu a počtu erózií a vredov. Opisujúc prelamáciu žalúdočnej sliznice do pažeráka by endoskopič mal uvádzať výšku prolapsu (v centimetroch), jednostrannosť (pozdĺž jednej steny) alebo jej kruhovitosť, ako aj trvanie fixácie komplexu prolapov v pažeráku. Spoľahlivá endoskopická diagnostika CHD sa stáva v prípade detekcie kruhového prolapsu podkapiálnej časti žalúdka do pažeráka s čiastočnou fixáciou prolapsového komplexu (až do 3-5 sekúnd alebo viac) v dôsledku vysokej (nad membránovými nohami, teda viac ako 3-4 cm). Definícia príznakov "kužeľa" alebo "lievika" dopĺňa diagnostickú zložku endoskopického záveru "SGRP". Avšak v prípade detekcie relatívne nízkeho prolapsu as pokračujúcim podozrením na FHD by sa mali vykonať ďalšie röntgenové lúče.

    • Diagnostický význam endoskopického vyšetrenia sa signifikantne zvyšuje, keď sa počas štúdie odoberajú vzorky bioptického materiálu správnej veľkosti a umiestnenia. Biopsia z pažeráka počas FEGDS sa odporúča na diagnostiku Barrettovho pažeráka a iných príčin ezofagitídy iných ako GER.

    Odporúčanie triedy B, úroveň dôkazov 2b

    Pripomienky: je dôležité poznamenať, že aj malé odchýlky v technike odberu biopsie ovplyvňujú spoľahlivosť histológie ako diagnostickú metódu pri určovaní refluxnej ezofagitídy. Pre spoľahlivú diagnózu je potrebné odobrať aspoň dve biopsie (najlepšie 4) vo vzdialenosti dva centimetre alebo viac nad líniou Z.

    • Odporúča sa vykonávať rádiologickú diagnostiku.

    Odporúčania triedy A, úroveň dôkazov 1s

    Poznámky: Zvyčajne sa uskutočnila štúdia pažeráka a žalúdka s báriom v predných a bočných výstupkoch a v pozícii Trendelenburg s miernym stlačením brušnej dutiny. V štúdii sa hodnotí permeabilita suspenzie, priemer pažeráka, kontúry, elasticita stien, patologické zúženia, ampulky podobné expanzie, motilita a slizničná úľava. So zrejmým refluxom pažerák a žalúdok radiograficky tvoria postavu "slona so zdvihnutým kmeňom" a oneskorená látka sa znova objavuje na oneskorených rádiografoch v pažeráku, čo potvrdzuje skutočnosť, že dochádza k spätnému toku. Metóda má veľký význam pri diagnostikovaní CHF, abnormálnom vývoji pažeráka, hodnotení účinkov úrazov a chirurgických zákrokov, ktoré sú nevyhnutné pri diagnostikovaní funkčných ochorení pažeráka. Špecifickosť röntgenových štúdií v diagnostike FHD podľa literatúry je 94%.

    Pri prieskume röntgenového vyšetrenia hrudnej dutiny a žalúdka sa nachádza plynová bublina, ktorá sa nachádza nad membránou. Pri kontraste s pažerákom je nedostatok brušneho pažeráka pod bránicou, prítomnosť žalúdočného reliéfu sliznice pažeráka na úrovni bránicového otvoru a vyššie. Prítomnosť v membránovej časti troch alebo štyroch zložiek znamená, že patria do žalúdočnej sliznice. Nepriamymi príznakmi hernie je vyhladenie alebo absencia uhla His, odchýlka pažeráka od bránice a chrbtice, ako aj GER.

    Nevýhody metódy zahŕňajú skutočnosť, že rádiografia neumožňuje vždy fixovať hernia malého rozmeru, ale tiež spôsobuje vysoké zaťaženie žiarením.

    • Pri neúčinnosti štandardných liečebných režimov sa odporúčalo merať kyslosť stredne intrazálneho pažeráka (denné monitorovanie pH).

    Odporúčanie triedy B, úroveň dôkazov 2b

    Komentár: Jedna z najdôležitejších metód vám umožňuje presne zachytiť spätný tok kyslého obsahu žalúdka do pažeráka. Použitím toho môžete nielen opraviť fakt okysľovania pažeráka, ale aj odhadnúť jeho trvanie. V súčasnosti sa používajú rôzne typy acidogastrometrov, počítačové systémy pre štandardné, 2-3hodinové hodnoty pH a denné monitorovanie pH.

    V štúdii detí používajúcich štandardné 2, 3 alebo 5-kanálové pH sondy. Jeden zo senzorov je inštalovaný v pažeráku 5 cm nad kardia. Hĺbka vloženia sondy sa môže vypočítať pomocou Bischoffovho vzorca, modifikovaného MA Kurshinom a V. M. Muravevom (1987):

    kde X je dĺžka sondy v cm, Y je výška dieťaťa.

    Známky patologických GER (podľa údajov o 3hodinovom meraní pH) sú:

    1) zníženie pH v pažeráku pod 4 počas 5 minút alebo viac;

    2) stanovenie najmenej 3 epizód refluxu počas 5 minút;

    3) obnovenie pH v pažeráku v období dlhšom ako 5 minút.

    Iba kombinácia všetkých troch znakov umožňuje dôverne diagnostikovať patologické "kyslé" GER.

    Malo by sa pamätať na to, že pri vykonávaní rutinnej intra-pažerámej miere pH v mnohých prípadoch je možné získať falošne negatívny výsledok. Na zvýšenie citlivosti metódy sa používajú špeciálne funkčné testy: zmena polohy tela pacienta počas štúdie, test na cvičenie (drepy, ohyby atď.).

    Podľa mnohých výskumníkov sa dlhodobé monitorovanie pH považuje za "zlatý štandard" na určovanie patologického GER, ktoré umožňuje nielen fixáciu refluxu, ale aj určenie jeho stupňa, ako aj zistenie efektu rôznych provokatívnych momentov pri jeho výskyte a výber vhodnej terapie.

    Štúdia sa uskutočňuje špeciálnou ultratenkou sondou, ktorá sa zavádza intranazálne a neznemožňuje pacientovi jesť, neovplyvňuje spánok a iné fyziologické potreby.