Diferenciálna diagnostika brušnej bolesti

V praxi naliehavých a naliehavých lekárov sú mimoriadne dôležité choroby sprevádzané abdominálnymi príznakmi. Bolesť brucha je jedným z najčastejších dôvodov vyhľadávania lekárskej pomoci. Etiologická štruktúra ochorení, v ktorých klinický obraz v určitom období prevažuje patologické symptómy brušnej dutiny, je extrémne rôznorodý. Zároveň je v predhospitálnom štádiu ťažké a často nemožné overiť diagnózu ochorení sprevádzaných abdominálnymi symptómami, pretože na diagnostiku možno použiť len anamnestické a fyzické údaje. Za týchto podmienok je potrebné mať jasné vedomosti o možných príčinách bolesti brucha a iných patologických symptómov z brušných orgánov.

Bolesť je spontánny subjektívny pocit, ktorý vzniká v dôsledku patologických impulzov z okraja vstupujúceho do centrálneho nervového systému. Typ a povaha bolesti nie vždy závisí od intenzity faktorov, ktoré ju spôsobujú. Abdominálne orgány zvyčajne nie sú citlivé na mnohé patologické podnety, ktoré pri vystavení koži spôsobujú silnú bolesť. Roztrhnutie, rez alebo rozdrvovanie vnútorných orgánov nie je sprevádzané viditeľnými pocitmi. V rovnakom čase rozťahovanie a napätie steny dutého orgánu dráždi bolestivé receptory. Teda napätie peritonea (nádor), preťahovanie dutého orgánu (napríklad biliárna kolika) alebo nadmerná kontrakcia svalov spôsobuje bolesť brucha (bolesť brucha). Receptory bolesti dutých orgánov brušnej dutiny (pažerák, žalúdok, črevá, žlčník, žlčové a pankreatické kanáliky) sú lokalizované vo svalovej membráne ich steny. Podobné receptory sa nachádzajú v kapsulách parenchýmových orgánov, ako sú pečeň, obličky, slezina a ich napínanie je sprevádzané bolesťou. Mezentéria a parietálny peritoneum reagujú na bolestivé podnety, zatiaľ čo viscerálny peritoneum a omentum sú citlivé na bolesť.

Abdominálny syndróm je vedúcou klinikou vo väčšine ochorení brušných orgánov. Prítomnosť brušnej bolesti vyžaduje hĺbkové vyšetrenie pacienta s cieľom objasniť mechanizmy jeho vývoja a výber taktiky liečby.

Bolesť brucha (bolesť v bruchu) sa delí na akútnou bolesťou brucha vyvíjajúce sa spravidla rýchlo, aspoň - a postupne s malým trvania času (minúty, zriedka niekoľko hodín) a chronickej bolesti brucha, ktorý je charakterizovaný postupným zvyšovaním alebo opakovaného týždne alebo mesiace.

1. Príčiny bolesti brucha

Príčinou náhlej bolesti brucha môže byť jedna z nasledujúcich nosologických skupín ochorení:

1. Choroby, ktoré si vyžadujú rýchlu alebo konzervatívnu liečbu a pozorovanie v špecializovanej nemocnici kvôli riziku ťažkých brušných komplikácií vrátane patológie pohlavných orgánov. diagnostika palpácie bolesti brucha

2. Akútne a chronické gastroenterologické ochorenia, ktoré vyžadujú konzervatívnu liečbu v špecializovanej nemocnici po vylúčení akútnej chirurgickej patológie.

Extraabdominálna patológia s pseudoabdominálnym syndrómom zahŕňajúca choroby jednotlivých orgánov s vyžarujúcou bolesťou v brušnej dutine a systémové ochorenia, ktoré sa okrem iného prejavujú a abdominálny syndróm.

2. Algoritmus diagnózy bolesti brucha

Diferenciálna diagnostika bolesti brucha

Každý človek mal akýkoľvek bolesť žalúdka. Je však dôležité rozlišovať, kedy je bolesť dôsledkom hyperperikalcie intestinálneho čreva, napríklad v prípade nadmernej tvorby plynu a keď ide o vážny patologický symptóm.

Príčiny bolesti brucha

Intraabdiminalnye

  • peritonitída (primárna a sekundárna)
  • recidivujúce ochorenie
  • zápalové ochorenia brušných orgánov (apendicitída, cholecystitída, peptický vred, pankreatitída atď.),
  • zápalové ochorenia panvového dna (cystitída, adnexitída atď.)
  • obštrukcia dutého orgánu (črevná, biliárna, urogenitálna)
  • ischémia brušných orgánov
  • syndróm dráždivého čreva
  • hystéria
  • stiahnutie liekov atď.

extra-

  • choroby hrudnej dutiny (pľúcna tromboembólia, pneumotorax, pleurisy, pažeráka)
  • polyneuritis
  • poruchy chrbtice
  • metabolické poruchy (diabetes, uremia, porfýria atď.)
  • vystavenie toxínom (uhryznutie hmyzom, otravy jedmi)

Mechanizmus bolesti brucha

  • viscerálne (v prítomnosti patologických podnetov vo vnútorných orgánoch): s nárastom tlaku, napätia, napätia, poškodenia krvného obehu. Môže to byť spôsobené čisto funkčnými zmenami a ich kombináciou s organickými léziami.
  • parietálny (s účasťou peritoneálnej krytiny) - spravidla je akútny, jasne lokalizovaný, sprevádzaný napätie v svaloch brušnej steny, sa zvyšuje so zmenou polohy tela, kašeľ. Tento typ bolesti je najčastejšie prejavom peritonitídy.
  • ožiarenie (alebo odraz) odrazu bolesti počas intenzívneho viscerálneho impulzu vo forme zón so zvýšenou citlivosťou na kožu (zóna Zakharyin-Ged). Najčastejšie je výsledok zápalového procesu skôr ako funkčnej poruchy.
  • psychogénne (v neprítomnosti somatických dôvodov, kvôli nedostatočnosti serotonergných mechanizmov).

Lokalizácia bolesti brucha

  • Epigastrická bolesť sa pozoruje pri ochoreniach pažeráka, žalúdka a dvanástnika.
  • Bolesť v správnom hypochondriu sa často prejavuje chorobami žlčových ciest, žlčníka a pečene a počas pankreatitídy je bolesť často lokalizovaná v ľavom hypochondriu alebo má okolitú povahu.
  • v pupočnej oblasti charakteristickej pre choroby tenkého čreva
  • Bolesť v dolnej podlahe brušnej dutiny (pravý a ľavý ileum) je zvyčajne spojená s ochorením céka, prílohy a sigmoidálnej hrubého čreva.
  • Bolesť v suprapubickej oblasti je vo väčšine prípadov spôsobená patologickými procesmi v močovom mechúre, maternici a jej prídavných látkach.

Rozsiahla skupina ochorení, ktoré spôsobujú bolesť brucha, zahŕňa tie, ktoré vyžadujú chirurgickú liečbu, symptómy bolesti budú vždy považované za naliehavé, aspoň pokiaľ nie je akútna chirurgická patológia odmietnutá alebo potvrdená.
"Ostrý brucho"

  • Podmienky sa vyskytujú v priebehu niekoľkých hodín alebo dní a vyznačujú sa obmedzenými alebo difúznymi javmi peritoneálneho podráždenia.
  • V prvých hodinách a niekedy v dňoch pozorovania takýchto pacientov rozlišujú skupinu, ktorá potrebuje chirurgickú liečbu.
  • Pacienti, ktorí nepotrebujú chirurgickú liečbu, sa majú odkázať na praktických lekárov, kardiológov, pulmonológov, gastroenterológov atď.
  • Termín akútna brucha sa dá len ťažko považovať za čisto chirurgický koncept, a to najmä preto, že väčšina pacientov potrebuje neoperatívnu liečbu.

Choroby vyvolávajúce bolesti brucha

  1. intoxikácia intraabdominálnych fokálnych purulentných zápalových procesov a ich komplikácií.
  2. ochorenia orgánov mimo brušnej dutiny, ale tvoria komplex symptómov, podobný tzv. akútnemu bruchu. pseudoabdominálny syndróm (PAS).
  3. systémové choroby; bežné ochorenia s ťažkou intoxikáciou; chronické a akútne
  4. funkčné poruchy

Intraabdominálne focálne purulentné zápalové procesy a ich komplikácie

  • Akútna apendicitída. Bez ohľadu na počiatočnú lokalizáciu bolesti v budúcnosti je absolútna väčšina pacientov s bolesťou a príznakmi peritoneálneho podráždenia lokalizovaná v pravej dolnej časti brucha, zvyšuje sa leukocytóza a zvyšuje sa ESR. Pri absencii tendencie k normalizácii týchto indikátorov ak zvýšeniu symptómov je indikovaná laparotómia. Je potrebné mať na pamäti ľavostrannú lokalizáciu procesu s úplným opačným usporiadaním orgánov.
  • Čistenie cýst a divertikul v prílohe: neexistujú žiadne klinické príznaky, ktoré by odlišovali túto patológiu od akútnej apendicitídy, ale môžu sa objaviť počas naliehavého ultrazvukového vyšetrenia.
  • Cholecystitída, empyém a kvapkanie žlčníka. Lokalizácia bolesti v pravom hornom bruchu s príznakmi peritoneálneho podráždenia alebo bez nich. Leukocytóza s posunom doľava a nárast ESR. Pri exacerbácii chronickej cholecystitídy u starších pacientov s blokovaním cystického kanála bez príznakov zápalu môžu tieto príznaky chýbať. Akútna apendicitída môže tiež vykazovať rovnaké symptómy (so značnou dĺžkou a miestom apendicitídy).

Najspoľahlivejšou diagnostickou technikou v tejto situácii je ultrazvuk, pretože röntgenové vyšetrenie s akútnym a exacerbáciou chronického procesu je neúčinné.

  • Divertikulitída. Najčastejšie v sigmoidnej hrubom čreve; bolesť a symptómy peritoneálneho podráždenia, najmä v ľavej dolnej časti brucha. Starší ľudia, ktorí trpia patologickými stavmi hrubého čreva, sú často chorí, často zhoršovaní pretrvávajúcou zápchou (zriedkavo reliéfom). Často dochádza k čiastočnej obštrukcii čriev a krvi vo výkaloch. Kolonoskopia a irrigoskopia sú v tejto situácii kontraindikované. Anamnéza, klinické pozorovanie a dynamický ultrazvuk sú najvhodnejšími diagnostickými technikami.
  • Akútna adnexitída. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú malé. Podľa klinických laboratórnych údajov môže byť podobné akútnej fokálnej patológii. Diagnostická technika je najvhodnejšia - ultrazvuk s neúčinnosťou laparoskopie.

V uvedenej skupine ochorení (najmä v počiatočnom štádiu) je potrebné poznamenať prevalenciu lokálnych symptómov nad všeobecnými poruchami. V komplikovanom štádiu ochorenia, so stabilizáciou lokálnych prejavov, začínajú všeobecne narastať a prichádzať všeobecné poruchy a intoxikácia.

Peritonitída (akútna, chronická)

  • Kvôli perforácii zápalových, purulentno-zápalových ohniskov a trofických (vrátane ischemických) porúch gastrointestinálneho traktu: príloha, žlčník, divertikul tlustého čreva, pankreatická cysta, pohlavné orgány u žien. Zároveň dochádza k rozliatiu bolesti, zvyšujú sa účinky intoxikácie;
  • kvôli ulceróznemu procesu v gastrointestinálnom trakte: vredy žalúdka a dvanástnika, jednoduché vredy tenkého čreva, vredy hrubého čreva pri ulceratívnej kolitíde, vredy tenkého čreva pri horečke brušnej, ktoré sa znova objavili.

Často anamnestické údaje odpovedajú na otázku o príčine. Diagnostika je založená na detekcii tekutiny a voľného plynu v brušnej dutine (ultrazvuk a všeobecná fluoroskopia) spôsobené akútnou deštruktívnou pankreatitídou. Najdôležitejšie diagnostické techniky sú ultrazvuk (najmä v dynamike) a laparoskopia, čo môže byť aj lekársky postup.

  • Z dôvodu traumatických poranení a poranení dutých orgánov pooperačné komplikácie: anamnestické údaje, dynamické pozorovanie pacienta, kontrola laboratórnych testov zápalu, hemoglobín.
  • Syfilická peritonitída: peritoneálna lézia, exprimovaná perivisceritída v sérologicky dokázanej syfilii. V prítomnosti tekutiny v brušnej dutine je to hemoragická povaha.
  • Ascites - peritonitída (u pacientov s pečeňovou patológiou v štádiu cirhózy pečene so závažnou portálnou hypertenziou). Podozrenie na peritonitídu by sa malo vyskytnúť vždy, keď sa stane odolnosťou voči liečbe, ak je z patogenetického hľadiska dostatočná. Skorou formou diagnostiky je štúdium ascitickej tekutiny na prítomnosť prchavých mastných kyselín (vždy indikujú prítomnosť bakteriálneho zápalu).
  • Tuberkulózna peritonitída: diagnóza je veľmi ťažká. Pomáha zistiť adhéziu v brušnej dutine bez prítomnosti významnej patológie vnútorných orgánov. Diagnóza sa preukáže, keď sa zistí morfologický substrát (počas laparoskopie), ale existujú formy bez tuberkulóznych tuberkulóz - potom môže pomôcť sérologická diagnostika a ex juvantibus terapia s liekom proti tuberkulóze. Na röntgenových lúčoch môžu byť detegované kalcifikované lymfatické uzliny; používajú sa provokatívne testy.
  • Aktinomykóza peritonea: diagnóza je veľmi ťažká, ale môže to byť skutočné, keď existuje aktinomykóza vnútorných orgánov. Porážka peritonea je v tomto prípade asi 30%. Vo väčšine prípadov sa klinická skúška stáva významnou súčasťou vývoja "sekundárnej" infekcie brušnej dutiny.
  • Parazitické ochorenia peritonea: sú zriedkavé a vyskytujú sa spravidla pri perforácii dutých orgánov a cýst s prístupom do brušnej dutiny patogénov.

Črevná obštrukcia (akútna, chronická)

  • mechanické (lepidlo v dôsledku porušenia kýrie, nádoru, invágii častejšie u detí). U dospelých sú črevné polypy často príčinou invaginácie, ulceratívnych jaziev, zablokovania lumen cudzími telesami (žlčové kamene, bezoarsky a podobne). Počas obturacie je bolesť kŕče, s uškrtenosťou a kontrakciami, bolesť je konštantná (často šok);
  • paralytický (v dôsledku porúch inervácie a krvného zásobovania črevnej steny), intoxikáciou v dôsledku trombózy a embolizácie mezenterických ciev, mezenterického infarktu po ťažkých operáciách s peritonitídou, s ťažkými infekciami, neuroreflexom;
  • liek v liečbe ganglioblokatorami, b-blokátorov vo veľkých dávkach.

Choroby, ktoré začínajú bolesťou a sú sprevádzané vývojom žltačky:

a) akútna a chronická zápalová cholecystitída;
b) choledocholitiáza;
c) akútna alebo exacerbácia chronickej pankreatitídy;
d) progresívna stenóza terminálnej časti bežného žlčovodu;
e) rakovina žlčníka, bežných žlčových ciest a žalúdočnej žľazy;
f) ochorenia pečene: akútna a exacerbácia chronickej hepatitídy, cirhóza pečene, primárna sklerotizujúca cholangitída, metastatické pečeň.

  • Hlavným analyzovaným znakom žltačky. Z laboratórnych testov má definícia alkalickej fosfatázy najväčší význam pre podozrenie na jej mechanickú povahu. Ďalší študijný program, ktorý špecifikuje povahu a patogenézu žltačky, by mal byť štruktúrovaný nasledovne:
  • Ultrazvuk (identifikuje biliárnu hypertenziu a duktálnu intrahepatálnu, často je to určená úrovňou prekážok. Môžu nielen otvoriť študijný program, ale dokončiť aj).
  • Endoskopia horného gastrointestinálneho traktu (relatívne príznaky poškodenia pankreasu, porážka papieru Vater, nádory žalúdka a dvanástnika, parafaterálny divertikul s príznakmi divertikulitídy).
  • Retrograde cholangiopancreatografia (lézie pankreasu, časté žlčové a hepatálne kanáliky, kameň v nich, obturujúca patológia).
  • Laparoskopia (má výhodu v prípadoch, kedy predchádzajúce metódy neumožňujú špecifikovať diagnózu a klinický obraz ochorenia naznačuje zvýšenie akútneho procesu operácie sa stáva nevyhnutným.) Pomocou laparoskopie je často možné nielen stanoviť úroveň obštrukcie, ale aj vyprázdniť žlčový systém (vypúšťať žlčník berúc do úvahy túto skutočnosť ako prvú fázu operácie, vypustite malú vypchávku, atď.).

Pseudoabdominálny syndróm

Mechanizmus tvorby PAS:

  • Bežná inervácia hrudnej a prednej brušnej steny (spinálne nervy pre parietálny peritoneum horných 2/3 brucha (DXL1) v jeho pôvodnej časti sa uchovávajú v hrudníku a akútne srdce, pľúca a pohrudnica v prvých hodinách, pri absencii fyzických a auskultúrnych údajov, možno interpretovať ako akútne ochorenie brušných orgánov.
  • Určitú úlohu pri formovaní PAS hrajú odrazené bolesti (zóny hyperalgézie GA Zakharyin, 1885, Ged, 1888)
  • Podráždenie frenických, sympatických a vagových nervov, ktoré sa podieľajú na tvorbe solárneho plexu
  • Pri zápale pľúc môže dôjsť k paralýze gastrointestinálneho traktu rôznej intenzity z toxických účinkov na nervový systém.
  • Akútne vyvinuté kongestívne zlyhanie srdca môže viesť k rozťahovaniu kapsuly glisson.
  • V prípade ochorení obličiek sa PAS vyvíja v dôsledku bežného stavu inervácie a reflexných spojení medzi renálne peritoneálnym nervovým plexom a gastrointestinálnym.

Choroby, ktoré tvoria PAS

  • Akútna pneumónia, bazálna pleuristika.
  • Akútna perikarditída, reumatická karditída.
  • Thyrotoxická kríza.
  • Periodické ochorenie.
  • Pyelonefritída.
  • Akútny infarkt myokardu.
  • Disekovanie aneuryzmy brušnej aorty.
  • Akútna nedostatočnosť nadobličiek atď.

Každá choroba má určitý komplex symptómov, ktorý vám umožňuje obmedziť diagnostické vyhľadávanie a keďže každý komplex príznakov zahŕňa akútne ochorenia brušných orgánov, výskumný program by mal byť navrhnutý tak, aby ich buď potvrdil alebo odmietol. V takomto prípade by sa po vykonaní všeobecne prijatej štúdie mala začať aplikácia inštrumentálnych metód ultrazvukom.
Ultrazvuk program

  • "Hľadanie inšpekcia - po podlahe" (horná, stredná, dolná časť brucha) Určuje patológiu žlčníka, pankreasu, voľnú tekutinu v brušnej dutine, určuje priemer ciev - nižšiu vena cava, aortu, určuje patológiu obličiek (kamene, h. ureter, obličková karbunka) alebo ju odmietnuť, zistiť patológiu maternice, prílohy, niektoré zriedkavé zmeny atď.
  • Vzhľadom na výsledky inšpekcie vyhľadávania by sa mala vykonať podrobná štúdia patologického zamerania. V určitých klinických situáciách je možné vyhľadávať abscesy, subhepatické a suprahepatálne infiltráty a abscesy. Ak existuje žltačka, určite jej charakter (mechanický, parenchymálny, ak je hepatomegália, potom určite alebo odmietnite jeho "stagnujúci" charakter.

Ak po vykonaní diferenciálneho vyhľadávania pomocou štandardných metód vyšetrenia zostáva ultrazvuková diagnostika nejasná, potom je indikovaná diagnostická laparoskopia.

Naliehavá laparoskopia

  • Metóda umožňuje diferenciálnu diagnostiku akútnej apendicitídy, akútnej cholecystitídy, perforovaného gastroduodenálneho vredu, akútnej pankreatitídy, intestinálneho infarktu, akútnych ochorení panvových orgánov.
  • Súčasne, ak existujú indikácie, môže byť súčasne vykonaná drenáž brušnej dutiny, omentového vaku, cholecystektómie.
  • Ultrazvuk a laparoskopia sú spravidla dostatočné na potvrdenie alebo odmietnutie akútneho brucha, na stanovenie diagnózy ASD, na určenie jeho príčiny a výber najvhodnejšieho spôsobu ďalšej diagnostiky (EKG, EchoCG, RTG, CT, špeciálna laboratória, sérologická, morfologické štúdie v špecializovaných nemocniciach).

Systémové choroby, bežné ochorenia s ťažkou intoxikáciou, chronické a akútne intoxikácie

  • Prekomatoznye stav u pacientov s diabetom (hyperglykémia, aceturia, hypoglykémia).
  • Thyrotoxická kríza. Zvýšenie telesnej teploty na febrilné počty, hyperémiu a cyanózu kože, hlavne tváre, krku a končatín, tachykardiu až 150-160 úderov za minútu, zvýšenie tlaku pulzu, zvýšené dýchanie, výskyt alebo zvýšenie duševných porúch. Veľmi často sa vyskytuje bolesť brucha sprevádzaná vracaním, hnačkou, čo je dôvod diagnózy akútneho brucha. Často, tyreotoxická kríza sprevádza žltačku, čo je znakom zvýšeného zlyhania pečene. Skríningová testová tyreotoxická kríza môže slúžiť ako stanovenie koncentrácie jódu spojeného s proteínmi (SBY) v krvnej plazme, ktorá je počas krízy prudko zvýšená počas tyreotoxikózy. Druhým testom je terapia ex juvantibus: intravenózne podávanie blokátorov syntézy hormónov štítnej žľazy tiamazolu v dávke 100 mg a b-blokátorov v dávke 210 mg (účinok približne 34 hodín).
  • Hypothyroidná kóma:

a) črevná forma, vytvorená v dôsledku atóniu črevných hladkých svalov;

b) žlčník spôsobený atónom žlčníka, čím sa vytvorí klinický obraz hepatopankreaktického syndrómu.

  • V diagnostike pomáha identifikovať hypercholesterolémiu, zníženie hladiny SBY pod 3,5 mg%; z klinických údajov, nízky krvný tlak, bradykardia, hypotermia, pomalšie dýchanie, oligúria, anúria.
  • Chronická nedostatočnosť nadobličiek (kríza): pigmentácia kože a slizníc priťahuje pozornosť; spravidla existujú vždy provokatívne momenty.
  • Otrava olova. Brucha môže byť napnutá, ale palpácia je stále k dispozícii; žiadne známky peritoneálneho podráždenia. Pri diagnostike je potrebné brať do úvahy údaje o anamnéze, hľadanie hranice s olovom, bazofilná punkcia červených krviniek, venovať pozornosť vylučovaniu kopoporfyrínu, zvýšenému vylučovaniu výkalov a moču olova. Dôležitý je vážny stav pacienta pri absencii prístrojovo extrahovaných príznakov patológie (vrátane ultrazvuku atď.).
  • Porfyria (akútne prerušované). Kolika v brušnej dutine, svalová paréza, tachykardia, horúčka, vysokotlaková arteriálna hypertenzia; načervenalý moč následne stmavne tento dôležitý jav je takmer vždy ォ extrahovaný náhodou. Mladí ľudia (často ženy) trpia, choroba sa prejavuje krátko po nástupe puberty (2030 rokov). Pri diagnostike je dôležité mať na pamäti, že urobilinogén, uroporfyrín, porfobilinogén sú vždy určené.
  • Sekundárna porfýria (v centre klasického obrazu je paréza kapilár brušnej dutiny). Stanoví sa len koroporfyrín.
  • Otravy v páse. Závažná bolesť brucha, opakované zvracanie, hnačka, ako je ryžová vývar zmiešaná s krvou, dehydratácia, zhrubnutie krvi, oligúria, anúria. Pri diagnostike by sa mali brať do úvahy najmä údaje o anamnéze, používaní myšieho jedu. Všeobecne platí, že diagnóza je veľmi ťažká a čas je obmedzený, takže ak máte podozrenie, že je potrebné zaviesť Unithiol, do vodnej suspenzie spálenej magnézie a aktívneho uhlia, na boj proti dehydratácii a kolapsu
  • Tetany (vyvíja sa s poklesom hladín vápnika sú známe dve klinické možnosti: prvý s ťažkosťami dýchania dusením a druhý s bolesťou brucha spojeným s intestinálnou parézou (vyjadrené v rôznych stupňoch).V diagnostike, symptómy Chvostek, predĺženie QT intervalu na EKG, zníženie hladina vápnika. Klinické prejavy sa zastavia intravenóznou injekciou roztoku vápnika.
  • Základná hyperlipidémia. Jednoducho reprodukuje klinický obraz akútneho brucha ľubovoľného typu (pravostranná, ľavostranná, hepatosplenomegália). Diagnóza je jednoduchá srvátka má mliečny vzhľad s vysokým obsahom tuku.
  • Chronické zlyhanie obličiek.
  • Hemochromatóza.
  • Hemolytická anémia.

Vo všeobecnosti ich diagnóza nie je zložitá, hlavnou a nevyhnutnou podmienkou je pripomenutie, že musia byť vložené do kruhu nosologických foriem podobných príznakom.

  • Systémová vaskulitída (abdominálna nodulárna artritída, kapilárna toxóza). Pri diagnostikovaní je potrebné pamätať na to, že hemoragické vyrážky môžu byť na koži; vysoká arteriálna hypertenzia, artralgia, krvavé vracanie, krv v stolici a absencia organických zmien sa zaznamenajú počas programového vyšetrenia.
  • Periodická choroba (abdominálna variácia). Podozrenie by malo nastať vždy, keď ide o obyvateľstvo Stredomoria. Vo výške ochorenia v krvi môže byť zistená lymfocytóza, adhézia v brušnej dutine v neprítomnosti viditeľných príčin; s kolonoskopickým bledým opuchom sliznice hrubého čreva.

Syndróm dráždivého čreva
Funkčné poruchy, ktoré sa nedávno vyvinuli v syndróme dráždivého čreva. Na rozdiel od ostatných dyskinetických porúch vždy pokračuje v bolestiach a to je jeho rozdiel. Najčastejšie pacienti s variantom charakterizovaným bolesťou a rozšírením brucha vstúpia do chirurgickej nemocnice a jej opuch môže byť paroxysmálny. Diagnóza sa vykonáva odstránením organickej patológie a absencie laboratórnych zmien. Pri liečbe funkčných porúch sa používajú antispazmiká, pretože bolesť je z veľkej časti spôsobená spazmom.

Diferenciálna diagnostika brušnej bolesti

Definícia "abdominálneho syndrómu". Analýza príčin a typov bolesti brucha. Popis algoritmu na diagnostiku bolesti. Analýza charakteristík diagnózy v závislosti od lokalizácie patologických symptómov palpácie brucha.

Pošlite svoju dobrú prácu do vedomostnej základne je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár.

Študenti, študenti, mladí vedci, ktorí používajú vedomostnú základňu pri štúdiu a práci, vám budú veľmi vďační.

Publikované dňa http://www.allbest.ru/

JSC "Astana Medical University"

Oddelenie rodiny a medicíny založenej na dôkazoch

Na tému: "Diferenciálna diagnostika bolesti brucha"

Dokončené: Azhibaeva Nazerke

Začiarknuté: Zhusupbekova L.I.

1. Príčiny bolesti brucha

2. Algoritmus diagnózy bolesti brucha

3. Diferenciálna diagnostika

V praxi naliehavých a naliehavých lekárov sú mimoriadne dôležité choroby sprevádzané abdominálnymi príznakmi. Bolesť brucha je jedným z najčastejších dôvodov vyhľadávania lekárskej pomoci. Etiologická štruktúra ochorení, v ktorých klinický obraz v určitom období prevažuje patologické symptómy brušnej dutiny, je extrémne rôznorodý. Zároveň je v predhospitálnom štádiu ťažké a často nemožné overiť diagnózu ochorení sprevádzaných abdominálnymi symptómami, pretože na diagnostiku možno použiť len anamnestické a fyzické údaje. Za týchto podmienok je potrebné mať jasné vedomosti o možných príčinách bolesti brucha a iných patologických symptómov z brušných orgánov.

Bolesť je spontánny subjektívny pocit, ktorý vzniká v dôsledku patologických impulzov z okraja vstupujúceho do centrálneho nervového systému. Typ a povaha bolesti nie vždy závisí od intenzity faktorov, ktoré ju spôsobujú. Abdominálne orgány zvyčajne nie sú citlivé na mnohé patologické podnety, ktoré pri vystavení koži spôsobujú silnú bolesť. Roztrhnutie, rez alebo rozdrvovanie vnútorných orgánov nie je sprevádzané viditeľnými pocitmi. V rovnakom čase rozťahovanie a napätie steny dutého orgánu dráždi bolestivé receptory. Teda napätie peritonea (nádor), preťahovanie dutého orgánu (napríklad biliárna kolika) alebo nadmerná kontrakcia svalov spôsobuje bolesť brucha (bolesť brucha). Receptory bolesti dutých orgánov brušnej dutiny (pažerák, žalúdok, črevá, žlčník, žlčové a pankreatické kanáliky) sú lokalizované vo svalovej membráne ich steny. Podobné receptory sa nachádzajú v kapsulách parenchýmových orgánov, ako sú pečeň, obličky, slezina a ich napínanie je sprevádzané bolesťou. Mezentéria a parietálny peritoneum reagujú na bolestivé podnety, zatiaľ čo viscerálny peritoneum a omentum sú citlivé na bolesť.

Abdominálny syndróm je vedúcou klinikou vo väčšine ochorení brušných orgánov. Prítomnosť brušnej bolesti vyžaduje hĺbkové vyšetrenie pacienta s cieľom objasniť mechanizmy jeho vývoja a výber taktiky liečby.

Bolesť brucha (bolesť v bruchu) sa delí na akútnou bolesťou brucha vyvíjajúce sa spravidla rýchlo, aspoň - a postupne s malým trvania času (minúty, zriedka niekoľko hodín) a chronickej bolesti brucha, ktorý je charakterizovaný postupným zvyšovaním alebo opakovaného týždne alebo mesiace.

1. Príčiny bolesti brucha

Príčinou náhlej bolesti brucha môže byť jedna z nasledujúcich nosologických skupín ochorení:

1. Choroby, ktoré si vyžadujú rýchlu alebo konzervatívnu liečbu a pozorovanie v špecializovanej nemocnici kvôli riziku ťažkých brušných komplikácií vrátane patológie pohlavných orgánov. diagnostika palpácie bolesti brucha

2. Akútne a chronické gastroenterologické ochorenia, ktoré vyžadujú konzervatívnu liečbu v špecializovanej nemocnici po vylúčení akútnej chirurgickej patológie.

Extraabdominálna patológia s pseudoabdominálnym syndrómom zahŕňajúca choroby jednotlivých orgánov s vyžarujúcou bolesťou v brušnej dutine a systémové ochorenia, ktoré sa okrem iného prejavujú a abdominálny syndróm.

2. Algoritmus diagnózy bolesti brucha

3. Diferenciálna diagnostika

Bolesť brucha: diferenciálna diagnostika, možné terapeutické prístupy

O článku

Autor: Minushkin O. (FGBU DPO "Central GMA" UDP Ruskej federácie, Moskva)

Pre citáciu: Minushkin O.N. Bolesť brucha: diferenciálna diagnóza, možné terapeutické prístupy // BC. 2002. №15. P. 625

Moskovský úrad prezidentských záležitostí, Moskva

Keďže táto rozsiahla skupina ochorení zahŕňa tie, ktoré vyžadujú chirurgickú liečbu, symptóm bolesti bude vždy považovaný za naliehavý, aspoň kým sa akútna chirurgická patológia, ktorá je všeobecne v Moskve, zamietne alebo potvrdí. v posledných rokoch sa zvyšuje tendencia (BS Briskin et al., 2002).

Brušné orgány zvyčajne nie sú citlivé na mnohé podnety, ktoré pri vystavení koži spôsobujú silnú bolesť. Rezy, slzy alebo iné poškodenie vnútorných orgánov brušnej dutiny nespôsobujú bolesť. Hlavné účinky, ktoré sú citlivé na vlákna viscerálnej bolesti, spočívajú v rozťahovaní alebo lámaní črevnej steny. Môžu to byť: napätie peritonea (napríklad s nádorom), preťahovanie dutého orgánu (napríklad biliárnej koliky) alebo silné kontrakcie svalov (napríklad s črevnou obštrukciou). Nervové zakončenia vlákien zodpovedných za bolesť v dutých orgánoch (črevá, žlčník, močový mechúr) sú lokalizované v svalových vrstvách. V parenchýmových orgánoch (pečeň, obličky, slezina) sú nervové zakončenia vo svojej kapsule a reagujú na jej rozťahovanie so zvýšením objemu orgánu. Mezentéria, parietálna pleura a peritoneálna výstelka zadnej brušnej steny sú citlivé na bolesť, zatiaľ čo viscerálna pleura a väčší omentum nie sú. Pri výskyte bolesti by mala byť rýchlosť zvyšovania napätia dostatočne veľká. Postupné zvyšovanie napätia, napríklad v prípade obštrukcie nádorov žlčových ciest, môže byť dlhodobo bezbolestné.

Zápal a ischémia môžu tiež spôsobiť viscerálnu bolesť, zatiaľ čo zápal môže zvýšiť citlivosť nervových zakončení a znížiť prah citlivosti na bolesť z iných stimulov (vrátane vývoja ochorenia v rôznych fázach). Mnohé biologicky účinné látky (bradykinín, serotonín, histamín, prostaglandíny atď.) Sa podieľajú na mechanizmoch vzniku a progresii bolesti pri zápale.

Patofyziologické mechanizmy na tvorbu brušnej bolesti, ktoré sú stručne uvedené, sú počiatočnou ťažkosťou, čo často vedie k neskorej, v najlepšom prípade oneskorenej diagnóze. Z tohto dôvodu je opätovné riešenie tejto otázky vždy dôležité a užitočné.

Je potrebné potvrdiť vhodnosť výrazu "akútny brucho", ktorý označuje stavy, ktoré sa vyskytujú v priebehu niekoľkých hodín alebo dní a sú charakterizované obmedzenými alebo difúznymi fenoménmi peritoneálneho podráždenia. V prvých hodinách a niekedy v dňoch pozorovania takýchto pacientov rozlišujú skupinu, ktorá potrebuje chirurgickú liečbu. Pacienti, ktorí v chirurgickej liečbe nemusia byť odovzdané lekárov, kardiológov, pneumológov, Gastroenterology, a iní. To je dôvod, prečo si myslím, že termín "akútne brucho" čisto chirurgickej koncept je sotva vhodné, najmä preto, že väčšina pacientov je výsledok potrebuje nechirurgické liečbu.

Keďže hlavným príznakom komplexu príznakov "akútnej brušnej dutiny" je bolesť, hlavnou diagnostickou technikou na určenie jej príčiny je metóda diferenciálnej diagnostiky.

Prvá skupina pozostáva z vnútrobrušových fokálnych purulentných zápalových procesov a ich komplikácií.

Akútna apendicitída. Bez ohľadu na počiatočnú lokalizáciu bolesti v budúcnosti je absolútna väčšina pacientov s bolesťou a príznakmi peritoneálneho podráždenia lokalizovaná v pravej dolnej časti brucha, zvyšuje sa leukocytóza a zvyšuje sa ESR. Pri absencii tendencie k normalizácii týchto indikátorov ak zvýšeniu symptómov je indikovaná laparotómia. Je potrebné mať na pamäti ľavostrannú lokalizáciu procesu s úplným opačným usporiadaním orgánov.

Čistenie cýst a divertikul v prílohe: neexistujú žiadne klinické príznaky, ktoré by odlišovali túto patológiu od akútnej apendicitídy, ale môžu sa objaviť počas naliehavého ultrazvukového vyšetrenia.

Cholecystitída, empyém a kvapkanie žlčníka. Lokalizácia bolesti v pravom hornom bruchu s príznakmi peritoneálneho podráždenia alebo bez nich. Leukocytóza s posunom doľava a nárast ESR. Pri exacerbácii chronickej cholecystitídy u starších pacientov s blokovaním cystického kanála bez príznakov zápalu môžu tieto príznaky chýbať. Akútna apendicitída môže tiež vykazovať rovnaké symptómy (so značnou dĺžkou a miestom apendicitídy).

Najspoľahlivejšou diagnostickou technikou v tejto situácii je ultrazvuk, pretože röntgenové vyšetrenie s akútnym a exacerbáciou chronického procesu je neúčinné.

Divertikulitída. Najčastejšie v sigmoidnej hrubom čreve; bolesť a symptómy peritoneálneho podráždenia, najmä v ľavej dolnej časti brucha. Starší ľudia, ktorí trpia patologickými stavmi hrubého čreva, sú často chorí, často zhoršovaní pretrvávajúcou zápchou (zriedkavo reliéfom). Často dochádza k čiastočnej obštrukcii čriev a krvi vo výkaloch. Kolonoskopia a irrigoskopia sú v tejto situácii kontraindikované. Anamnéza, klinické pozorovanie a dynamický ultrazvuk sú najvhodnejšími diagnostickými technikami.

Akútna adnexitída. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú malé. Podľa klinických a laboratórnych údajov môže byť podobná akejkoľvek akútnej fokálnej patológii. Diagnostická technika je najvhodnejšia - ultrazvuk s neúčinnosťou - laparoskopia.

V uvedenej skupine ochorení (najmä v počiatočnom štádiu) je potrebné poznamenať prevalenciu lokálnych symptómov nad všeobecnými poruchami. V zložitom štádiu ochorenia - so stabilizáciou miestnych prejavov začnú rásť a prejavovať všeobecné poruchy a intoxikácia.

Peritonitída (akútna, chronická).

  • V dôsledku perforácie zápalových, purulentno-zápalových, ulceratívnych procesov a trofických (vrátane ischemických) porúch gastrointestinálneho traktu: príloha, žlčník, divertikulárny tračník (cystovité príčiny), pankreatické cysty, pohlavné orgány u žien. Zároveň dochádza k rozliatiu bolesti, zvyšujú sa účinky intoxikácie; kvôli ulceróznemu procesu v gastrointestinálnom trakte: vredy žalúdka a dvanástnika, jednoduché vredy tenkého čreva, vredy hrubého čreva pri ulceratívnej kolitíde, vredy tenkého čreva pri horečke brušnej, ktoré sa znova objavili. Často anamnestické údaje odpovedajú na otázku o príčine. Diagnostika je založená na detekcii tekutiny a voľného plynu v brušnej dutine (ultrazvuk a všeobecná fluoroskopia) spôsobené akútnou deštruktívnou pankreatitídou. Najdôležitejšie diagnostické techniky sú ultrazvuk (najmä v dynamike) a laparoskopia, čo môže byť aj lekársky postup.
  • Z dôvodu traumatických poranení a poranení dutých orgánov pooperačné komplikácie: anamnestické údaje, dynamické pozorovanie pacienta, kontrola laboratórnych testov zápalu, hemoglobín.
  • Tuberkulózna peritonitída: diagnóza je veľmi ťažká. Pomáha zistiť adhéziu v brušnej dutine bez prítomnosti významnej patológie vnútorných orgánov. Diagnóza sa preukáže, keď sa zistí morfologický substrát (počas laparoskopie), ale existujú formy bez tuberkulóznych tuberkulóz - potom môže pomôcť sérologická diagnostika a ex juvantibus terapia s liekom proti tuberkulóze. Na röntgenových lúčoch môžu byť detegované kalcifikované lymfatické uzliny; používajú sa provokatívne testy.
  • Syfilická peritonitída: peritoneálna lézia, exprimovaná perivisceritída v sérologicky dokázanej syfilii. V prítomnosti tekutiny v brušnej dutine je to hemoragická povaha.
  • Aktinomykóza peritonea: diagnóza je veľmi ťažká, ale môže to byť skutočné, keď existuje aktinomykóza vnútorných orgánov. Porážka peritonea je v tomto prípade asi 30%. Vo väčšine prípadov sa klinická skúška stáva významnou súčasťou vývoja "sekundárnej" infekcie brušnej dutiny.
  • Parazitické ochorenia peritonea: sú zriedkavé a vyskytujú sa spravidla pri perforácii dutých orgánov a cýst s prístupom do brušnej dutiny patogénov.
  • Ascites - peritonitída (u pacientov s pečeňovou patológiou v štádiu cirhózy pečene so závažnou portálnou hypertenziou). Podozrenie na peritonitídu by sa malo vyskytnúť vždy, keď sa stane odolnosťou voči liečbe, ak je z patogenetického hľadiska dostatočná. Skorou formou diagnostiky je štúdium ascitickej tekutiny na prítomnosť prchavých mastných kyselín (vždy indikujú prítomnosť bakteriálneho zápalu).

Táto skupina ochorení je jasne rozdelená na dve podskupiny: prvou je akútna peritonitída, ktorej diagnóza je hlavnou históriou predchádzajúcej histórie (s výnimkou debutu peptického vredu u mladých); druhá je chronická forma peritonitídy, ktorej diagnóza je veľmi ťažká. Situácia je uľahčená, ak je základná choroba známa a jej pokračovanie alebo komplikácia je proces v brušnej dutine.

Črevná obštrukcia (akútna, chronická). Podľa mechanizmu vývoja: mechanické (lepidlo, v dôsledku porušenia kýrie, nádoru, invágii - častejšie u detí). U dospelých sú črevné polypy často príčinou invaginácie, ulceratívnych jaziev, zablokovania lumen cudzími telesami (žlčové kamene, bezoarsky a podobne). Keď obturacia - bolesť je kŕče, s uškrtenia - spolu so stahovaniami, bolesť je konštantná (často šokové fenomény); paralytický (v dôsledku porúch inervácie a krvného zásobovania črevnej steny), intoxikáciou v dôsledku trombózy a embolizácie mezenterických ciev, mezenterického infarktu po ťažkých operáciách s peritonitídou, s ťažkými infekciami, neuroreflexom; liečivo - pri liečbe ganglioblokatorami, b-blokátorov vo veľkých dávkach atď.

Pri diagnostike tejto skupiny pacientov je dôležitá starostlivá analýza anamnestických údajov (vrátane liečivých) a celkového stavu pacienta, najmä cievnych lézií u starších a starých ľudí trpiacich srdcovým a cievnym ochorením, ktoré vedú k mezenterickej žilovej trombóze a embolizácii. Dôležitým diagnostickým znakom je krvavá tekutá stolica. Táto skupina pacientov je z praxe najvýznamnejšia a zrozumiteľnejšia. Osobitná pozornosť by sa mala venovať chronickej (alebo čiastočnej) intestinálnej obštrukcii, ktorá je často skorým príznakom obštrukcie nádoru a vyžaduje veľmi starostlivé vyšetrenie pacienta s povinným použitím kolonoskopie. Nemenej významná je aj skupina s obštrukciou paralytického lieku a v tomto ohľade vedie história lieku, čím sa predchádza zbytočnému chirurgickému zásahu.

Choroby, ktoré začínajú bolesťou a sú sprevádzané vývojom žltačky:

a) akútna a chronická zápalová cholecystitída;

c) akútna alebo exacerbácia chronickej pankreatitídy;

d) progresívna stenóza terminálnej časti bežného žlčovodu;

e) rakovina žlčníka, bežných žlčových ciest a žalúdočnej žľazy;

f) ochorenia pečene: akútna a exacerbácia chronickej hepatitídy, cirhóza pečene, primárna sklerotizujúca cholangitída, metastatické pečeň.

Hlavným analyzovaným znakom je žltačka. Z laboratórnych testov má definícia alkalickej fosfatázy najväčší význam pre podozrenie na jej mechanickú povahu. Ďalší študijný program, ktorý špecifikuje povahu a patogenézu žltačky, by mal byť štruktúrovaný nasledovne:

Ultrazvuk (identifikuje biliárnu hypertenziu - duktálnu a intrahepatálnu, často sa určuje aj úroveň prekážky, môžu nielen otvoriť výskumný program, ale aj dokončiť).

Endoskopia horného gastrointestinálneho traktu (relatívne príznaky poškodenia pankreasu, porážka papieru Vater, nádory žalúdka a dvanástnika, parafaterálny divertikul s príznakmi divertikulitídy).

Retrograde cholangiopancreatografia (lézie pankreasu, časté žlčové a hepatálne kanáliky, kameň v nich, obturujúca patológia).

Laparoskopia (má prednosť v prípadoch, keď predchádzajúce metódy nedovoľujú, aby objasnila diagnózu a klinický obraz naznačuje rastúci ostrý postup - operácia sa stane nevyhnutnou laparoskopicky je často možné stanoviť nielen úroveň obštrukcie, ale aj vyložiť žlčového systému (kanalizácie žlčník. berúc do úvahy ako prvú fázu operácie, vyprázdnite malú vypchávku atď.).

Legitimita existencie a izolácie tejto skupiny pacientov prijatých do nemocnice s diagnózou "akútneho brucha" je nepochybná, pretože symptóm žltačky u pacientov tejto skupiny sa objaví neskôr.

Druhá skupina ochorení pozostáva z ochorení orgánov mimo brušnej dutiny, ale vytvára komplex symptómov podobný "akútnemu bruchu" - takzvanému. "Pseudoabdominálny syndróm" (PAS).

Teda ochorenia hrudných orgánov, ktoré tvoria PAS, sú spojené s bežnou inerváciou hrudnej a prednej brušnej steny (spinálne nervy pre parietálny peritoneum horných 2/3 brušnej dutiny (DX-L1) vo svojej pôvodnej časti prejdú v hrudníku a akútne ochorenie srdca, pľúca a pleury v prvých hodinách, pri absencii fyzických a auskultúrnych údajov, možno interpretovať ako akútne ochorenie brušných orgánov. Určitú úlohu pri formovaní PAS hrajú "odrazené bolesti" (zóny hyperalgézie GA Zakharyin, 1885, Geda, 1888); stimulácia membránových, sympatických a vagových nervov zapojených do tvorby solárneho plexu; s pneumóniou môže dôjsť k paralýze gastrointestinálneho traktu s rôznou intenzitou v dôsledku toxických účinkov na nervový systém "črevnej trubice"; akútne vyvinuté kongestívne zlyhanie srdca vo veľkom kruhu krvného obehu vo všeobecnosti a akútne napínanie kapsuly glissonu najmä. Pri ochorení obličiek sa PAS vyvíja v dôsledku komunity inervácie a reflexných spojení medzi renálno-ureterickým nervovým plexom a gastrointestinálnym.

Keďže hlavným príznakom PAS je bolesť, hlavnou diagnostickou technikou na zistenie príčin je metóda diferenciálnej diagnostiky. Výskumný program sa tvorí v závislosti od symptómov zahrnutých do špecifického syndrómu. Okrem bolesti môže byť hlavným príznakom PAS:

  • rastúca anémia
  • pokles krvného tlaku
  • zvýšenie telesnej teploty
  • pretrvávajúca zápcha
  • zvracanie
  • hnačka
  • zmena močového sedimentu
  • žltačka
  • zmeny v biochemickom krvnom spektre.

To znamená, akútne bolesti brucha a horúčka - môže byť v ostrom pneumónie, bazálnej zápal pohrudnice, akútna perikarditída, reumatická karditídy, thyrotoxic krízou, periodické ochorenie nenagnaivayuschemsya pannikulitida (Weber-Christian choroba - Koža a viscerálneho tuku, viscerálny, abdominálna prevedenie), akútna mezenterické adenitis pyelonefritída, pásový opar, hemoragická vaskulitída a zápalové ochorenia brušných orgánov; akútnej bolesti brucha a klesá krvný tlak - sú pozorované u akútneho infarktu myokardu, akútny zápal slinivky brušnej, rozoberá hematóm aorty, akútna nedostatočnosť nadobličiek, pri pretrhnutí vajíčkovodov tehotenstva, perforácia žalúdočného vredu, akútnych porúch mesenterického obehu, atď. Každý komplex príznakov vám umožňuje obmedziť rozsah nosologických foriem a urobiť diagnózu pravdepodobný a keďže každý komplex príznakov zahŕňa akútne ochorenia brušných orgánov, výskumný program by mal byť navrhnutý tak, aby ich buď potvrdil alebo odmietol. Zároveň by sa vo všetkých prípadoch po vykonaní všeobecne prijatej štúdie malo používať inštrumentálne metódy pomocou ultrazvuku, ktorý by sa mal vykonať nasledovne:

  • "Hľadanie inšpekcia - po podlahe" (horná, stredná, dolná časť brucha) Určuje patológiu žlčníka, pankreasu, voľnú tekutinu v brušnej dutine, určuje priemer ciev - nižšiu vena cava, aortu, určuje patológiu obličiek (kamene, h. ureter, obličková karbunka) alebo ju odmietnuť, zistiť patológiu maternice, prílohy, niektoré zriedkavé zmeny atď.
  • Vzhľadom na výsledky inšpekcie vyhľadávania by sa mala vykonať podrobná štúdia patologického zamerania. V určitých klinických situáciách je možné vyhľadávať abscesy, subhepatické a suprahepatálne infiltráty a abscesy. Ak existuje žltačka, určite jej charakter (mechanický, parenchymálny, ak je hepatomegália, potom určite alebo odmietnite jeho "stagnujúci" charakter.

Druhá, najlogickejšia metóda výskumu (ak nie je jasná diagnóza) by sa mala považovať za "núdzovú laparoskopiu". Metóda umožňuje diferenciálnu diagnostiku akútnej apendicitídy, akútnej cholecystitídy, perforovaného gastroduodenálneho vredu, akútnej pankreatitídy, intestinálneho infarktu, akútnych ochorení panvových orgánov. Súčasne, ak existujú indikácie, môže byť súčasne vykonaná drenáž brušnej dutiny, omentového vaku, cholecystektómie. Tieto dve inštrumentálne vyšetrenia sú zvyčajne dostatočné na potvrdenie alebo odmietnuť "akútne brucho", usadiť sa v diagnóze PAS, do značnej miery určiť jej príčinu a zvoliť čo najúčelnejšie ďalších diagnostiky (EKG, echokardiografia, hrudníka X-ray, CT, špeciálne laboratóriu, sérologické, morfologické štúdie - v špecializovaných nemocniciach).

Treťou skupinou ochorení, ktoré tvoria bolesť brucha, sú: systémové choroby; bežné ochorenia s ťažkou intoxikáciou; chronické a akútne intoxikácie; niektoré formy funkčných porúch, ktoré sa vyskytujú pri bolesti (syndróm dráždivého čreva - možnosť, ktorá sa vyskytuje pri "nadúvaní").

Vzhľadom na túto skupinu chorôb je potrebné mať na pamäti:

Prekomatoznye stav u pacientov s diabetom (hyperglykémia, aceturia, hypoglykémia).

Thyrotoxická kríza. Zvýšená telesná teplota na horúčkovitých číslic hyperémia a cyanózu pokožky, najmä na líca, krk a končatiny, tachykardia k zvýšeniu 150-160 bpm tlaku impulzu, zrýchlené dýchanie, vznik alebo rastových porúch. Veľmi často sa vyskytuje bolesť brucha sprevádzaná vracaním, hnačkou, čo je dôvod diagnózy akútneho brucha. Často, tyreotoxická kríza sprevádza žltačku, čo je znakom zvýšeného zlyhania pečene. Skríningová testová tyreotoxická kríza môže slúžiť ako stanovenie koncentrácie jódu spojeného s proteínmi (SBY) v krvnej plazme, ktorá je zvýšená počas tyreotoxikózy a počas krízy sa dramaticky zvyšuje. Druhým testom je terapia ex juvantibus: intravenózne podanie blokátorov syntézy hormónov štítnej žľazy - tiamazol v dávke 100 mg a b-blokátory v dávke 2-10 mg (účinok približne 3-4 hodiny).

a) "črevná forma", vytvorená v dôsledku atóniu črevných hladkých svalov;

b) "žlčník" - kvôli atóniu žlčníka, čím sa vytvorí klinický obraz hepatopankreaktického syndrómu.

V diagnostike pomáha identifikovať hypercholesterolémiu, zníženie hladiny SBY pod 3,5 mg%; z klinických údajov - nízky krvný tlak, bradykardia, hypotermia, pomalšie dýchanie, oligúria - anúria.

Chronická nedostatočnosť nadobličiek (kríza): pigmentácia kože a slizníc priťahuje pozornosť; spravidla existujú vždy provokatívne momenty.

Otrava olova. Brucha môže byť napnutá, ale palpácia je stále k dispozícii; žiadne známky peritoneálneho podráždenia. Diagnóza musí brať do úvahy informácií o histórii, hľadať "viesť" strapce, bazofilné punktatsiyu erytrocytov, venovať pozornosť výberu výkaly coproporphyrin, zvýšenej alokáciu vo výkaloch a moču olova. Dôležitý je vážny stav pacienta pri absencii prístrojovo extrahovaných príznakov patológie (vrátane ultrazvuku atď.).

Porfyria (akútne prerušované). Kolika v brušnej dutine, svalová paréza, tachykardia, horúčka, vysokotlaková arteriálna hypertenzia; načervenalý moč následne tmavne - tento dôležitý jav je takmer vždy "extrahovaný" náhodou. Mladí ľudia (často ženy) trpia, choroba sa prejavuje skoro po nástupe puberty (20-30 rokov). Pri diagnostike je dôležité mať na pamäti, že urobilinogén, uroporfyrín, porfobilinogén sú vždy určené.

Sekundárna porfýria (v centre klasického obrazu je paréza kapilár brušnej dutiny). Stanoví sa len koroporfyrín.

Otravy v páse. Ťažká bolesť brucha, recidivujúce vracanie, hnačka - ako "odvar z ryže" zmiešaný s krvou, dehydratácia, zhrubnutie krvi, oligúria, anúria. Pri diagnostike by sa mali brať do úvahy najmä údaje o anamnéze, používaní myšieho jedu. Všeobecne platí, že diagnóza je mimoriadne náročná a čas je obmedzený, takže ak máte podozrenie, že je potrebné zaviesť unitiol vo vnútri - vodnú suspenziu vyhorenej magnézie a aktívneho uhlia, na boj proti dehydratácii a kolapsu.

Tetánia (vyvinutý na nižších úrovniach vápnika, dva známe klinické varianty: prvá - od dýchavičnosť a udusenie druhého typu - s bolesťou brucha spojené s črevnou parézou (vyjadrené v rôznej miere) v diagnostike - príznakom Chvostkův predĺženie Q-intervalu. T na elektrokardiograme, zníženie hladiny vápnika Klinické prejavy sa zastavia injekciou roztoku vápnika.

Jednoducho reprodukuje klinický obraz "akútneho brucha" ľubovoľnej možnosti (pravá scribal, left-scribal, hepatosplenomegaly). Diagnóza je jednoduchá - srvátka má "mliečny vzhľad" s vysokým obsahom tuku.

Chronické zlyhanie obličiek.

Vo všeobecnosti ich diagnóza nie je zložitá, hlavnou a nevyhnutnou podmienkou je pripomenutie, že musia byť vložené do kruhu nosologických foriem podobných príznakom.

Systémová vaskulitída (abdominálna nodulárna artritída, kapilárna toxóza). Pri diagnostikovaní je potrebné pamätať na to, že hemoragické vyrážky môžu byť na koži; vysoká arteriálna hypertenzia, artralgia, krvavé vracanie, krv v stolici a absencia organických zmien sa zaznamenajú počas programového vyšetrenia.

Weber - kresťanská choroba (nepudivá panikulitída). Hlavným substrátom ochorenia je tukové tkanivo, v ktorom sa z času na čas formujú aseptické infiltráty s následnou dynamikou a tvorbou "vytiahnutej jazvy" na koži - to je viditeľná časť ochorenia. Rozlišovať možnosť kože; dermálne - viscerálne; viscerálny (hrudný a brušný). Cesta k diagnóze je ťažká, často spočíva v opakovanej laparoskopii. Pri diagnostike je nevyhnutná biopsia omentu, tuková tkanivá podozrivé na "nezvyčajné".

Miecha suchá. Znalosť toho nedávno získa určitý význam, pretože syfilis sa neustále zvyšuje. Ak analýza bolesti brucha spôsobí podozrenie na prítomnosť chrbtice, je potrebné hľadať ďalšie príznaky tohto utrpenia: očné príznaky (anizokória, ptóza, reflexná nehybnosť); porušenie reflexov (zníženie kolena, neprítomnosť); javy ataxie; atrofia optického nervu.

Diagnóza tabiek je absolútne spoľahlivá v prítomnosti 4 symptómov a veľmi pravdepodobne v prítomnosti 3 symptómov. Z laboratórnych potvrdení je potrebná Wassermanova reakcia a štúdia mozgovomiechovej tekutiny.

Periodická choroba (abdominálna variácia). Podozrenie by malo nastať vždy, keď ide o obyvateľstvo Stredomoria. Vo výške ochorenia v krvi môže byť zistená lymfocytóza, adhézia v brušnej dutine v neprítomnosti viditeľných príčin; s kolonoskopickým "bledým opuchom" sliznice hrubého čreva.

Funkčné poruchy, ktoré sa nedávno vyvinuli v "syndróme dráždivého čreva". Na rozdiel od iných dyskinetických porúch, vždy pokračuje bolesťou - to je jeho rozdiel. Najčastejšie pacienti s variantom charakterizovaným bolesťou a rozšírením brucha vstúpia do chirurgickej nemocnice a jej opuch môže byť paroxysmálny. Diagnóza sa vykonáva odstránením organickej patológie a absencie laboratórnych zmien. Pri liečbe funkčných porúch sa používajú "antispazmodiky", pretože bolesť je z veľkej časti spôsobená spazmom. Z liekov, ktoré v poslednom čase upútali pozornosť, je potrebné poznamenať, že Duspatalin (mebeverín), ktorý v terapeutických dávkach má priamy blokujúci účinok na sodíkové kanály. Tým sa znižuje prítok sodíka a zabraňuje sledom udalostí vedúcich k svalovému spazmu (obmedzenie vápnika v bunke), čo prakticky eliminuje vývoj nežiaducich účinkov charakteristických pre anticholinergické lieky, ktoré pôsobia cez muskarínové receptory. Máme skúsenosti s liečbou pacientov s Duspatalinom s syndrómom dráždivého čreva a funkčnými poruchami žlčníka a žlčových ciest vrátane komparatívnych. Účinok liečby bol podľa našich údajov 90% a bol potvrdený štúdiou intestinálnej motility a žlčníka, čo je veľmi dôležité pri absencii nežiaducich účinkov.

Uvedomujeme si, že uvedené nosologické formy nie sú kompletným zoznamom chorôb, ktoré poskytujú klinický obraz bolesti brucha ("akútne brucho"), ale stále predstavujú veľkú časť zistených ochorení a dúfame, že predložené klinické, patogenetické a diagnostické informácie bude užitočné pre praktizujúcich (terapeut, gastroenterológ, chirurg).

1. Smagin V.G., Minushkin ON.- "Akútny brucho". Ter. Archív # 11,1983,86-91.

2. Minushkin ON, Sokolov L.K., Savrasov V.M. et al., "Význam ultrazvukových a röntgenových metód pri diagnostike akútnych chirurgických brušných ochorení". Surgery # 2, 1989, 28-32.

3. Briskin B.S., Vertkin A.L., Vovk E.I. et al., "Predhospitálna starostlivosť o chirurgické ochorenia brušných orgánov: akútna bolesť brucha". Lekár, č. 6, 2002, 72-77.

4. Henderson D. M. - "Patofyziológia tráviacich orgánov". Petrohrad, 19976 (preložené z angličtiny.)

5. Minushkin ON, Elizavetin G.A., Ardatskaya M.D. - "Liečba funkčných porúch čreva a žlčových systémov, ktoré sa vyskytujú pri bolestiach brucha a plynatosti." Klinická farmakológia a terapia, 2002, 11, 24-26.